Досвід лікування передракових захворювань шийки матки з використанням лазерного випромінювання
Жіночий лікар. - 2013. - №5 (49). - С. 52
Досвід лікування передракових захворювань шийки матки з використанням лазерного випромінювання
Пантьо В.А.1, Маляр В.А.2, Пантьо В.І.2
1Ужгородський міський пологовий будинок
2Ужгородський національний університет
В усіх країнах світу за останнє десятиріччя відслідковується тенденція до зростання захворюваності раком шийки матки (РШМ) у жінок репродуктивного віку. По Україні захворюваність на рак шийки матки складає 18 на 100000 жіночого населення, а за летальністю до року від онкозахворювань у жінок репродуктивного віку рак шийки матки займає перше місце.Щороку в Україні помирає до 2,5 тисячі хворих РШМ, серед них до 700 – жінки репродуктивного віку. За даними українського канцерореєстру, у кожної четвертої жінки спостерігається цервікальна патологія. За останні 10 років частота РШМ зросла у 2 рази. Ранній діагностиці та раціональному лікуванню передракових станів шийки матки (ШМ) належить провідна роль у зниженні захворюваності та смертності від РШМ.
Важливу роль в етіології та патогенезі дисплазії ШМ відіграють ендогенні фактори: гормональні та метаболічні порушення. Основну групу патологічних станів ШМ (80%) складають доброякісні захворювання, які характеризуються збереженням структури епітелію шийки матки. Передпухлинні процеси (дисплазії) характеризуються порушенням будови, диференціації і дозрівання епітелію на фоні вірусної інфекції і міксінфекцій. Головну роль у патогенезі дисплазій відіграють порушення стану імунологічного гомеостазу, які обумовлюють протиінфекційну резистентність, важкість і тривалість патологічного процесу. У жінок репродуктивного віку дисплазії виникають після раніше перенесених запальних процесів матки та придатків, на фоні порушення менструальної функції. Також, внаслідок гормональних порушень відмічена висока частота супутніх гінекологічних захворювань – міом матки, гіперплазій ендометрію, кістозно-фіброзних мастопатій та ін.
Серед доброякісних патологічних процесів шийки матки ектопії циліндричного епітелію (ЦЕ) зустрічаються в 65,6% випадків і обумовлені запальними процесами, травмами і оперативними втручаннями, імунологічними та гормональними порушеннями. Ектопія з нормальною зоною трансформації (ЗТ) не потребує деструктивного лікування. Лікування ускладнених форм включає: ліквідацію супутнього запального процесу; нормалізацію менструального циклу; видалення патологічно зміненої тканини або стимуляцію регенерації багатошарового епітелію (БШЕ).
Вкрай серйозною проблемою у світі, особливо у країнах колишнього СРСР є зростання загальної частоти йододефіцитних станів та захворювань, пов’язаних із ними. Дисгормональні порушення у жінок репродуктивного віку на тлі йододефіциту є однією з етіопатогенетичних складових розвитку патології ШМ.
В ґенезі малігнізації епітелію ШМ також важливу роль відіграє стан імунної системи. Адже імунодефіцити є обов’язковим компонентом будь-якої вірусної інфекції. Тому при лікуванні патології ШМ необхідний комплексний підхід з урахуванням та корекцією як дисгормональних, так і імунодефіцитних станів.
Сучасна діагностика та обґрунтована тактика лікування патології ШМ є важливими для профілактики і зниження частоти захворюваності жінок РШМ.
Фізіохірургічні методи на сьогоднішній день є провідними в лікуванні захворювань ШМ: діатермокоагуляція (обмежено у молодих ненароджувавших і жінок репродуктивного віку внаслідок високої частоти ускладнень); діатермоконізація; кріодеструкція; лазеродеструкція (СО2, напівпровідниковий лазер), радіохвильовий метод.
Для лікування не неопластичних уражень шийки матки, піхви, вульви широко використовуються високоінтенсивні діодні лазери. Показаннями до їх використання є: ектопії циліндричного епітелію; дисплазія І-ІІІ ст.; папіломи; лейкоплакія без ознак атипії клітин; кісти бартолінієвої залози; гострокінечні кондиломи; ретенційні кісти; ендометріоз; поліпи цервікального каналу; рубцеві зміни шийки матки.
При цьому абсолютним протипоказанням до виконання лазерних операцій та маніпуляцій слід вважати наявність гострих інфекційних захворювань статевої сфери, важких соматичних захворювань у стадії декомпенсації, вагітність з ускладненим перебігом (загроза переривання, гестози).
Сумісність лазерного світловоду із робочими каналами різноманітних оптичних пристроїв (лапароскопа, гістероскопа) дозволяє використовувати його при різноманітних оперативних втручаннях.
Стимуляція регенерації найбільш ефективна при використанні енергії низькоінтенсивного лазера та низькочастотного ультразвуку.
Рішення про вибір методу лікування повинно прийматися досвідченим лікарем, який здатний оцінити користь та ризик в залежності від клінічної ситуації.
Мета роботи. Дослідити ефективність використання високоінтенсивного та низькоінтенсивного лазерного випромінювання та елементів фотодинамічної терапії для лікування доброякісних утворень шийки матки.
Матеріали та методи
Протягом 2001-2013 років на базі кафедри акушерства та гінекології медичного факультету УжНУ, Ужгородського міського пологового будинку та Відділкової клінічної лікарні ст. Ужгород для лікування патології жіночої статевої сфери використовували низькоінтенсивне та високоінтенсивне лазерне випромінювання.
Під спостереженням перебувало 542 жінок, у яких у комплексі лікування було застосоване низькоінтенсивне та високоінтенсивне лазерне випромінювання. У 132 із них у комплексному лікуванні використано високоінтенсивний СО2-лазер «Скальпель-2», у 342 – високоінтенсивний напівпровідниковий лазер «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 940 нм, потужністю до 30 Вт, можливістю роботи у постійному та модульованому режимах, у 68 – високо інтенсивний напівпровідниковий лазер «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 1470 нм, потужністю до 15 Вт.
Під спостереженням знаходились також 82 жінки з виявленою кольпоскопічною картиною ектопії циліндричного епітелію шийки матки (48 жінок) та ендоцервікозом (34 жінки), у яких в комплексі лікування були використані елементи фотодинамічнї терапії (ФДТ). Застосоване лазерне випромінювання з довжиною хвилі 660 нм, джерелом якого слугував лазерний терапевтичний апарат «Ліка-терапевт». Використовували постійний (46 жінок) та модульований (36 жінок) режим роботи. В усіх пацієнток обох груп перед обробкою шийки лазерним променем проводили обробку її фотосенсибілізаторами (метиленовий синій 1% водний розчин). Щільність потужності лазерного випромінювання відповідала 28 мВт/см2 як для постійного, так і для модульованого режиму роботи. Тривалість процедури складала 10 хвилин.
Важливе місце в діагностиці, диференційній діагностиці та виборі методу лікування займають кольпоскопія, цитологічне, бактеріологічне та вірусологічне дослідження, біопсія з наступним гістологічним дослідженням Усі ці методи діагностики використовувались у жінок, які проходили лікування, як з діагностичною метою, так і для оцінки динаміки стану вогнища ураження.
Лазерна коагуляція не неопластичних уражень шийки матки проводилась в амбулаторних умовах без знеболення на 5-8 добу менструального циклу.
Використовували безконтактний вплив з відстані 1-5 мм, постійний режим випромінювання при потужності 18-20 Вт (211 хворих) та 24-28 Вт (131 хвора) для напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 940 нм (рис. 1-2).
Поява в арсеналі лазерних установок високоінтенсивного напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 1470 нм (рис. 3-4) дозволило значно зменшити енергетичне навантаження на тканини. Успішно використовували потужність 13-15 Вт (41 хвора) та потужність 6-7 Вт (27 хворих).
При застосуванні високоінтенсивного СО2–лазера «Скальпель-2» (рис. 5-6) використовували потужність лазерного променя 25-30 Вт у постійному режимі випромінювання, який підводився до зони ураження за допомогою системи дзеркал та лінз.
Після оголення шийки матки дзеркалом Куско висушували зону впливу, що дозволяло попередити термічний перегрів тканин, прискорити проведення маніпуляції і, відповідно, зменшити енергетичне навантаження.
Проведення лазерної коагуляції починали з периферії з обов'язковим захопленням до 2-3 мм здорової тканини. Для запобігання «заливання» операційного поля при пошкоджені поверхневих ерозованих судин маніпуляцію починали із нижніх відділів і круговими рухами поступово звужували зону впливу аж до цервікального каналу. При цьому утворювалась переважно білувата, іноді з невеликими зонами коричневатого кольору плівка, яку ні в якому випадку не можна знімати під час виконання маніпуляції.
При виявленні у зоні впливу ретенційних кіст (ov. Nabothii) або вогнищ ендометріозу, останні ліквідовувались контактним способом до утворення коричневого струпу.
У післяопераційному періоді протягом 14 діб після втручання забороняли механічне подразнення шийки (статевий контакт, використання тампонів, лікувальних свічок та ін.), теплові процедури (гарячі ванни, фізіотерапевтичні теплові процедури та ін.), обмежували фізичні навантаження.
Результати та їх обговорення
Оцінювання результатів лікування проводили за наявністю або відсутністю регенерації багатошарового плоского епітелію на коагульованих ділянках шийки матки у строки 30 та 60 діб від моменту оперативного втручання.
Попередню оцінку результату проводили на 5-8 добу чергового менструального циклу, кінцевий результат оцінювали на 5-8 добу другого від моменту втручання менструального циклу (позитивний результат близько 95%).
Позитивний результат при використанні СО2 –лазера «Скальпель-2» спостерігали через 30 діб у 78% пацієнток, через 60 діб – у 93% жінок.
Позитивний результат при використанні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 940 нм спостерігали через 30 діб у 65% пацієнток, через 60 діб – у 89% жінок.
Позитивний результат при використанні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 1470 нм спостерігали через 30 діб у 85% пацієнток, через 60 діб – у 97% жінок.
На 6-8 добу після проведення лазерної коагуляції в усіх жінок з'являлись білувато-коричневі виділення (шматки коагуляційної плівки), інколи – незначні геморагічні виділення.
Безконтактний вплив (рис. 7) попереджав утворення глибокого коагуляційного некрозу, а, відповідно, і виникнення кровотеч та утворення рубцевих змін, зменшував тривалість загоєння лазерної рани.
Енергетичне навантаження при використанні СО2–лазера «Скальпель-2» не визначалось (не передбачене конструкцією апарату).
Енергетичне навантаження при використанні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 940 нм складало 800-2000 Дж залежно від площі ураження.
Енергетичне навантаження при використанні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 1470 нм складало 200-600 Дж залежно від площі ураження (рис. 8-9).
Тривалість лазерної коагуляції тривала близько 15-18 хвилин при застосуванні СО2-лазера «Скальпель-2», що було пов'язане, перш за все, із важкістю «прицілювання» при використанні доволі громіздких периферичних насадок-лінз.
При використанні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 940 нм тривалість вручання у більшості випадків становила 10-13 хвилин.
При використанні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 1470 нм тривалість маніпуляції становила 3-5 хвилин.
Больові відчуття при застосуванні СО2–лазера «Скальпель-2» були мінімальними, у вигляді колючого болю у надлобковій ділянці.
Больові відчуття при застосуванні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 940 нм були помірними, у вигляді колючого болю у надлобковій ділянці та симуляції позивів на сечовипускання.
Больові відчуття при застосуванні напівпровідникового лазера «Ліка-хірург» з довжиною хвилі 1047 нм були відсутніми, що, на нашу думку, обумовлене значним зменшенням енергетичного навантаження на тканини.
Видалення поліпів цервікального каналу вимагало використання адаптованої лазерної периферії (сапфірової насадки), яка дозволяла провести рівномірну обробку усього цервікального каналу без деформацій та рубцювання (рис. 10-11).
Використовували сапфірову насадку діаметром 3-5 мм, довжиною до 4,5 см. Потужність лазерного випромінювання з довжиною хвилі 940 нм у неперервному режимі роботи складала 25-30 Вт в залежності від об¢єму ураження. Лазерне випромінювання з довжиною хвилі 1470 нм не використовували у зв'язку з меншою його ефективністю порівняно із попереднім.
Необхідність повторного втручання, яке, як правило, проводилось не раніше ніж через три місяці, була обумовлена у більшості випадків недотриманням жінками особливостей ведення післяопераційного періоду (ранній статевий контакт) та розвитком інфекційних захворювань.
Висновки
Використання лазерного випромінювання при виконанні операцій на жіночих статевих органах є якісно новим сучасним рівнем надання медичної допомоги при лікуванні захворювань шийки та порожнини матки, вульви, піхви, які вимагають хірургічного лікування. Напівпровідниковий лазер «Ліка-хірург» з довжинами хвиль 940 нм та 1470 нм дозволяє досягти видужання та стійкої ремісії у більшості хворих.
Швидкість виконання втручання та відсутність кровотеч при достатньому радикалізмі, швидке відновлення працездатності («операція одного дня») дозволяють рекомендувати дані втручання для більш широкого впровадження у лікувальний процес.
Використання лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1470 нм дозволяє значно зменшити енергетичне навантаження на тканини у зоні ураження, що, у свою чергу, прискорює строки кінцевого загоєння.
Можна констатувати наступні переваги використання високоінтенсивного лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1470 нм:
- безболісність операції;
- мінімальне пошкодження тканин;
- утворення плівки на патологічній поверхні, яка має бар’єрні та захисні властивості, що покращує динаміку післяопераційного періоду;
- швидка епітелізація дефекту;
- відсутність післяопераційних рубців, що особливо актуально при операціях на шийці матки у жінок репродуктивного віку;
- стерилізація ділянки, яка обробляється;
- незначна тривалість маніпуляції.
*Использование материалов статьи возможно только со ссылкой на литературный источник или наш сайт (www.fotonikaplus.com.ua). В ином случае будет иметь место нарушение авторских прав.
