Опыт применения лазерного коагулятора «Лика-хирург» с длиной волны 1470 нм в лечении фоновых заболеваний шейки матки

Опыт применения лазерного коагулятора «Лика-хирург» с длиной волны 1470 нм в лечении фоновых заболеваний шейки матки

Зелинский А.А., д.м.н., проф., Настрадина Н.Н.

Одесский национальный медицинский университет

---

Лазерные технологии занимают видное место в современной медицине, обладая несомненными преимуществами перед существующими хирургическими методами благодаря использованию уникальных свойств лазерного луча.
Эффективность лазера как мощного хирургического инструмента была отмечена уже в конце 60-х годов прошлого столетия. В 1965 г. в литературе появилось первое сообщение (F.A. Lesperance) о клиническом применении высокоинтенсивного лазерного излучения при отслойке сетчатки, а в 1966 г. вышла в свет первая монография по применению лазеров в хирургии (P.E. McGuff). Но, несмотря на то, что с этого времени во всем мире были разработаны многочисленные методы лечения различных заболеваний с использованием хирургических лазеров, втечение длительного времени широкое внедрение лазерной техники в повседневную практику врача сдерживалось необходимостью постоянного высококвалифицированного инженерного обслуживания лазерной аппаратуры, а также ее большими габаритами и необходимостью мощного электропитания.
Переломным моментом в отношении дальнейшего развития лазерной хирургии стало ускоренное совершенствование компактных высокомощностных диодных лазеров в начале 90-х годов ХХ века, что позволило создать новое поколение лазерных хирургических аппаратов, обладающих рядом преимуществ
- малые габариты, вес и энергопоятребление (от бытовой электросети);
- портативность устройства (включая блок питания и управления), открывающая возможность проведения операций в амбулаторных условиях;
- простота и низкая стоимость эксплуатации диодов;
- высокая надежность и большой ресурс работы;
- низкая чувствительность к механическим и климатическим воздействиям;
- высокая стабильность параметров, простота управления характеристиками излучения (мощность, модуляция излучения);
- возможность работы в различных режимах излучения (непрерывном, импульсном, импульсно-периодическом);
- прямая токовая модуляция, а, следовательно, надежное и простое микропроцессорное управление;
- принципиальная возможность изготовления лазерных диодов, покрывающих все необходимые для медицины спектральные диапазоны – от видимой до дальней инфракрасной области спектра [6].
Дополнительным стимулом для дальнейшего внедрения лазерных технологий в повседневную практику врачей, стало создание более дешевой, по сравнению с аналогичной импортной, отечественной техники, которая, кроме того, не уступала по своему качеству [4].
Тепловое воздействие хирургических лазеров на биоткани основано на преобразовании энергии поглощенного лазерного излучения в тепло. Остальная часть лазерного излучения отражается тканью и его энергия рассевается в окружающем пространстве. Клетки ткани разрушаются вследствие «закипания» клеточной жидкости. «Клеточный пар» деформирует и разрывает тканевые элементы, унося их остатки из раны, часть их воспламеняется и сгорает, а часть обугливается, образуя  лазерный струп.
Возможность термического повреждения биотканей определяется проникающей способностью лазерного излучения, обусловленной его длиной волны, а также поглощающими свойствами и теплопроводностью самой облучаемой ткани. При этом следует учитывать, что продолжительность температурного воздействия на ткань, т.е. экспозиция лазерного воздействия, также обуславливает степень выраженности термического эффекта [4, 6].
Важную роль в реализации лазерных технологий играет правильный выбор рабочей длины волны излучения, поскольку именно длина волны является основным фактором, определяющим глубину воздействия лазера на биоткань, а, значит и объем ткани, в котором происходит тепловыделение.
Цель исследования - изучение возможностей применения хирургичекого диодного лазера с длиной волны 1470  нм при лечении фоновых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы

Исследование проводилось в течение 2012 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 ОНМедУ, КУ «Родильный дом №5», Женской консультации №1. В эксперименте принимали участие 90 женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки (псевдоэрозия с деформацией и без; зона доброкачественного превращения неполная и полная; лейкоплакия), подтвержденными кольпоскопическим и гистологическим исследованиями.
Критериями включения в исследование были возраст женщин 18-50 лет, наличие фоновой патологии шейки матки, подтвержденной кольпоскопическим и гистологическим исследованиями.
Критериями исключения были беременность, тяжелые нарушения функции сердца, легких, печени и почек в стадии декомпенсации, наличие более тяжелой патологии шейки матки, подтвержденная ВИЧ-инфекция, наличие психоневрологических заболеваний.
Перед началом эксперимента проводилось обязательное скрининговое обследование амбулаторно наблюдаемых женщин, включающее пап-тест, бактериологическое исследование, бактериоскопическое исследование. В случае отклонений от нормальных значений проводилась антибактериальная терапия с учетом результатов исследований.
Также было произведено исследование на ВПЧ и ВПГ инфекцию методом ПЦР. В случае позитивного результата женщинам дополнительно назначали порохождение курса иммунотропной терапии.
Пациенткам с псевдоэрозией с деформацией и без была выполнена лазерная коагуляция патологического очага с помощью аппарата «Лика-хирург» (ЧМПП «Фотоника Плюс, г. Черкассы) с длиной волны 1470 нм в бесконтактном непрерывном режиме при мощности излучения 10 Вт. Средняя продолжительность процедуры составила 3-5 минут.
Пациенткам с зоной доброкачественного превращения (незаконченной и законченной, с наличием и без Ov. Nab.) лазерная коагуляция выполнялась при мощности излучения 10-15 Вт. Средняя продолжительность процедуры составила 10-15 минут.
Пациенткам с лейкоплакией лазерная коагуляция проводилась при максимальной мощности 15 Вт. Средняя продолжительность процедуры при этом составила 7-10 минут.
Глубина удаления тканей в процессе лазерной коагуляции определяется формой и характером патологического процесса, характером гистологической картины. В конце оперативного вмешательства шейка матки обрабатывается концентрированным раствором перманганата калия.
Необходимо учитывать особенности кольпоскопической картины в процессе наблюдения за ходом операции. В зависимости от формы дефекта, образующегося после лазерного воздействия с учетом расположения желез и крипт, различают три варианта лазерной коагуляции шейки матки:
- лазерная коагуляция;
- лазерная эксцизия;
- комбинированный вариант (коагуляция и эксцизия).
Методики лазерной коагуляции шейки матки запатентованы в Государственном реестре патентов Украины от 27.12.2010 года №55982, 55978.
Все женщины, принимающие участие в эксперименте, отметили безболезненность процедуры лазерной коагуляции. В послеоперационном периоде для ускорения процесса эпителизации всем пациенткам было рекомендовано применение интравагинального спрея «Панавир-инлайт» по 1-2 вспрыскиванию на ночь во влагалище в течение 2-3 недель. Также было рекомендовано соблюдение физического и полового покоя в течение одного месяца после коагуляции, с последующим контрольным осмотром.
При контрольном осмотре пациенток были выполнены следующие исследования: пап-тест, расширенное кольпоскопическое исследование, бактериологическое и бактериоскопичекое исследование содержимого влагалища и цевикального канала шейки матки .

Результаты и их обсуждение

Из анамнеза обследованных женщин установлен ряд перенесенных гинекологических заболеваний, которые играют важную роль в генезе патологии шейки матки. В структуре гинекологических заболеваний обращает на себя внимание высокий процент перенесенных воспалительных заболеваний гениталий (сальпингоофорит – 23,3-26,7%); нарушение микробиоценоза половых путей (50-60%); нарушение менструальной функции (13,3-20%) и лейомиома матки (10,0-16,7%). Остальная часть вариантов генитальной патологии встречалась в единичных вариантах (3,3-6,7%). Кроме того, 7 (5,8%) пациенток были прооперированы по поводу гинекологической патологии. Аднексэктомии (по поводу кисты яичника) были произведены 5 (4,2%) женщин и тубэктомии (по поводу внематочной беременности) – 2 (1,7%).
В плане общих закономерностей развития опухолевого процесса на сегодняшний день большое внимание уделяется характеристике местных изменений, которые предшествуют развитию диспластических процессов и рассматриваются как важный эндогенный фактор местного характера, способствующий развитию рака.
Для развития патологических изменений шейки матки большое значение имеют использованные методы контрацепции. Так, согласно полученным нами результатам, большинство обследованных пациенток использовали разные методы контрацепции (86,7%). Наиболее часто использовали барьерный метод (презерватив) – 43,3% женщин, комбинированные оральные контрацептивы – 13,3%, ВМС – 10,0% пациенток. Остальные 20,0% пациенток использовали биологический календарь и посткоитальную контрацепцию.
Исходя из результатов репродуктивного анамнеза следует отметить, что у большинства пациенток всех трех групп (73,3%) в анамнезе были 1 и 2 родов, а также медицинские аборты (от 40,0% до 46,7%). Женщин с нереализованным репродуктивным анамнезом было соответственно от 10,0% до 16,7% в группах. Самопроизвольные прерывания беременностей имели место только в единичных случаях (от 3,3% до 10,0%). Среди осложнений предыдущих беременностей во всех группах соответственно наблюдались: ранний гестоз легкой и средней степени тяжести (6,7-20,0% ); преэклампсия легкой и средней степени тяжести (28,3-33,3%); угроза прерывания беременности (35,0-41,0%); нарушение микробиоценоза половых путей (36,7-43,8%); гестационная анемия ( 40,0-48,6%). Роды завершились в срок у большинства (93,3%) женщин всех групп. Роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод в 38,3-40,0% случаев; аномалиями родовой деятельности – 13,3-15,4%; травмами шейки матки – 12,5-16,3%. Эти данные позволяют согласиться с мнением ряда авторов о наличии отягощенного репродуктивного анамнеза у женщин с патологией шейки матки, особенно в плане травматизации шейки матки при родоразрешении, что в наших наблюдениях имело место от 12,5% до 16,3% случаев.
После произведенной лазерной коагуляции шейки матки у 80 (88,9%) пациенток было отмечено полное заживление при контрольном осмотре через один месяц после проведения процедуры. У 5 (5,5%) пациенток наблюдалось неполное восстановление многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, в связи с чем им было рекомендовано повторное кольпоскопическое исследование через один месяц. Пяти (5,5%) пациенткам было решено провести повторную процедуру лазерной коагуляции через 2 месяца с предшествующей кольпоскопией.
Результаты бактериоскопического, бактериологического и цитологического исследований после проведенного лечения в 100% соответствовали нормальным показателям.

Выводы

1. Лазерный коагуляционный некроз качественно отличается от некроза, вызываемого электрокоагуляцией, тем что его зона намного меньше, заживление тканевого дефекта происходит значительно быстрее, безболезненно и без образования рубцов и стенозов, что позволяет использовать данный метод у нерожавших женщин.
2. На границе лазерной раны наблюдается совсем незначительная лейкоцитарная инфильтрация, что ведет за собой уменьшение зоны воспалительного отека и сокращение фазы экссудации и пролиферации.
3. Клетки в среднем повреждаются на 0,5 мм от точки воздействия, глубина термического некроза обычно не превышает 0,2-0,3 мм.
4. Послеоперационный период после хирургических вмешательств с применением лазера более легкий и короткий, болевые ощущения пациентов минимальны.
5. Применение хирургических диодных лазеров обеспечивает высокую точность воздействия за счет контролируемой глубины и визуального контроля с использованием кольпоскопа.

---

Литература

1. Аветисян Т.Г. Репродуктивная функция женщин после лечения заболеваний шейки матки: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Т.Г. Аветисян [Место защиты: ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»]. – М., 2008. – 118 с., ил.
2. Залуцкий И.В. Методические и организационные принципы селективного скрининга рака шейки матки, тела матки и яичников / И.В. Залуцкий, Е.Е. Вишневская, Л.М. Курьян // Вопросы онкологии. – 2006. – Т. 52,  № 1. – С. 74-77.
3. Зозуля Ю.А. Лазерная нейрохирургия / Ю.А. Зозуля, С.А. Ромоданов, В.Д. Розуменко. – К.:«Здоровья», 1992. – 168 с.
4. Минаев В.П. Современные лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе полупроводниковых и волоконных лазеров / В.П. Минаев, К.М. Жилин. – М., 2009. – 48 с.
5. Применение полупроводниковых лазеров в оперативной гинекологии / В.Д. Доронин, С.Е. Гончаров, И.Д. Залевский, В.П. Минаев. – М.-СПб., 2007. – 20 с.
6. Применение хирургических диодных лазеров в дерматологии и косметологии / А.Ю, Буткевич, С.В. Горошко, А.В. Корунец и др. – Черкассы, 2012. – 42 с., ил.
7. Acomparisonfourscreeningmethodsforcervicalneoplasia / S. Wu, L. Meng, S. Wang, D. Ma // Int. J. Gynaecol. Obstet. – – Vol. 91, № – P. 189-193.
8. Activity level and process indicators of organised programmes for cervical cancer screening in Italy / G. Ronco, P. Giubilato, C. Naldoni et al. // Epidemiol. Prev.–– № 30 (1 Suppl 3).– P. 2239-2246.
9. Atypicalsquamouscellsundeterminedsignificance: analysismicrobiology, cytologicalcriteriaandclinicalconduct / A.№ 3. – Р. 213-21
10. Case-control study of plasma folate, homocysteine, vitamin B(12), and cysteine as markers of cervical dysplasia / M.T. Goodman, K. McDuffie, B. Hernandez et al. //- 2008.-.- Р. 376-382.
11. Cervicalcarcinomaduringpregnancy / P. Safar, M. Uhlir, M. Janousek, B. Konopasek // CeskaGynekol. – 2008. – № 1. – Р. 50-52.
12. CervicalhumanpapillomavirusinfectioninwomenattendinggynaecologicalclinicsinnorthernGreece / T. Agorastos, K. Dinas, B. Lloverasetal. // Eur. J. CancerPrev. – 2004. – Vol. 13, № 2. – Р. 145-147.
    
    

    ---

    *Использование материалов статьи возможно только со ссылкой на литературный источник или наш сайт (www.fotonikaplus.com.ua). В ином случае будет иметь место нарушение авторских прав.