Лікування базальноклітинного раку зовнішнього носу методом фотодинамічної терапії
Лікування базальноклітинного раку зовнішнього носу методом фотодинамічної терапії
Лукач Е.В.1, Чепурна О.М.2, Пашковський В.М.1
1ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» (дир. акад. Д.І. Заболотний)
2ЧМПП «Фотоніка Плюс», м. Черкаси
Не дивлячись на наявність багатьох методів лікування базальноклітинного раку (хірургічне, променеве, кріодеструкція, хіміотерапія), результати їх лікування не завжди дають очікуваний ефект.
Згідно з протоколом лікування NCCN (NationalComprehensiveCancerNetwork), в переліку методів, які застосовуються при лікуванні базальноклітинного раку, ФДТ не згадується. Але в уніфікованому клінічному протоколі, затвердженому МОЗ України в 2016 році, ФДТ, як метод лікування базальноклітинного раку, згадується.
Відомості про фотодинамічну терапію (ФДТ) існують ще з 1900 р., коли в Мюнхенському фармакологічному інституті студент Оскар Рааб відмітив, що під дією світла в розчині акридинового оранжевого інфузорії гинуть на сонячному світлі.
В цьому ж інституті його директор - професор Герман фон Таппайнеру 1903 році провів перший сеанс ФДТ та ввів термін «фотодинамічна» терапія. Після цього застосування цієї методики було уповільнено і лише в 70-х роках XXст. американський учений Догерті опублікував вражаючий результат клінічного застосування даного методу. В якості фотосенсибілізатора (ФС) Догерті запропонував гематопорфірін - «фотофрін». В 90-х роках почався бурхливий розвиток ФДТ. В Україні перші роботи з ФДТ розроблялись з середини 90-х років і проводились в ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького проф. М.Ф. Гамалією, в КНДІОЛ, в інституті нейрохірургії та в деяких інших клініках Києва. Останнім часом, як найкращі препарати четвертого покоління, для проведення ФДТ використовуються ФС хлоринового типу: Foskan (Gb), Фотодитазін (РФ), Фотолон (Білорусія). Останній дозволений до застосування в Україні.
Хлорін е6. Хімічна формула фотосенсибілізатору 4-го покоління
Хоча ФДТ ще не набула широкого клінічного поширення, в деяких країнах (Росія, США, Японія) вона застосовується як альтернативний метод в протоколах лікування.
Ефект дії пучка червоного спектру відбувається в тканинах ракової пухлини, де накопичується фотосенсібилизатор більше, ніж в інших тканинах.
Під дією лазерного променю з довжиною хвилі 660 нм в пухлині відбувається фотохімічна реакція з виділенням синглентного високоактивного кисню, що спричиняє руйнування мітохондрій та емболізацію судин, визиваючи некроз та апоптоз ракових клітин. Епітелізація зруйнованих тканин відбувається без рубцювання. З іншого боку, ФДТ викликає пошкодження кровоносних судин всередині пухлини.
Наводимо наш досвід лікування рецидиву базальноклітинного раку шкіри носа (високого ризику розвитку рецидиву) методом ФДТ.
Клінічний приклад. Хвора К., 86 років. Історія хвороби №685. Перебувала на лікуванні у відділі онкопатології ЛОР-органів з 20.07.2016 р. по 26.07.2016 р. (фото 1 та 2).
Фото 1 та 2. Хвора К. До лікування (анфас і профіль) деструкція зовнішнього носу пухлиною.
З анамнезу відомо, що вперше пацієнтка звернулась до лікаря-дерматолога за місцем проживання в м. Києві у серпні 2009 р., який, не проводячи біопсії, запропонував їй лазерне видалення пухлини невеликого розміру на носі. Через 20 днів після лікування, спостерігався повний регрес пухлини. В липні 2010 р. пацієнтка звернулась в хірургічне відділення залізничної лікарні, де було хірургічно видалено рецидив пухлини з гістологічною верифікацією - діагностовано базальноклітинний рак.
Післяопераційне ложе рани закрито вільним клаптем за Тіршем. До 2011 року пухлина не рецидивувала. Та у травні 2012 р., у зв’язку з рецидивом, пацієнтка звернулась в приватну клініку, де проводились сеанси кріодеструкції пухлини з короткочасним ефектом. Але кожен рік пухлина рецидивувала. У липні 2016 року пацієнтка звернулась в наш інститут, де їй було призначено сеанс ФДТ.
В темній кімнаті визначили зону флюоресценції, освітлюючи пухлину пілотним пучком фіолетового спектру. Зона враження складала 11 см2 (фото 3).
Фото 3. Флюоресценція зони пухлини.
Сеанс ФДТ провели під загальним наркозом через 2 години після внутрішньовеної інфузії фотосенсибілізатора «Фотолону» з розрахунку 2,5 мг/кг ваги тіла протягом 30 хвилин. Пухлину опромінювали діодним лазером «Ліка хірург» довжиною хвилі 660 нм потужністю випромінювання 400 мВт/cм2 в імпульсному режимі 50 мск, щільністю потоку 300 Дж/cм2.
Хвора після закінчення сеансу лікування знаходилась в темній кімнаті протягом однієї доби. Було призначено знеболюючі, протинабрякові та антигістамінні препарати.
Наступний тиждень пацієнтка носила темні окуляри та обробляла післяопераційні ділянки пантенолом і приймала обезболюючі препарати та сиптоматичне лікування.
Фото 4 демонструє вигляд хворої на 5-у добу після лікування, яке проходило амбулаторно.
Фото 4. Хворa К. Стан через 5 діб після процедури ФДТ.
Далі за хворою спостерігали в клініці і через три місяці вже був відмічений повний регрес пухлини. Залишились кірочки на кінчику носа (фото 5 а,b).
Фото 5 (a,b). Стан хворої через 3 місяці після процедури ФДТ.
Через 5 місяців після проведеної фотодинамічної терапії рецидивна пухлина на шкірі носа була повністю вилікована, що демонструє нижче наведене фото (фото 6).
Фото 6. Хвора К. Стан через 5 місяців після ФДТ.
Як видно, пацієнтка повністю одужала вже після одного сеансу ФДТ. На шкірі носу утворився м’ягкий рубець та залишився дефект м’яких тканин зовнішнього носа, де пухлина зруйнувала структуру крила носа. Фото 6 демонструє повну епітелізацію раньової поверхні з відсутністю ознак ракової пухлини.
Дискутуючи про переваги ФДТ, слід привести наступні тези:
1. Висока ефективність, що дозволяє досягти 5-10-річних сприятливих віддалених результатів.
2. Вибіркове руйнування пухлини, яке обумовлено селективністю накопичення фотосенсибілізатора і локальним підведенням світла, при максимальному збереженні життєдіяльності оточуючих пухлину нормальних тканин, що забезпечує хороший косметичний та функціональний результати.
3. Широкий спектр показань (різні локалізації, радикальні та паліативні курси з метою реканалізації стенозованого пухлиною органу, лікування рецидивів та внутрішньошкірних метастазів, передопераційна ФДТ, комбіноване лікування).
4. Можливість лікування хворих, для яких стандартні методи лікування виявились неефективними або протипоказаними.
5. Обмежене число протипоказань.
6. Відносна нешкідливість (відсутність ризику хірургічного втручання, відсутність важких системних ускладнень).
7. Простота виконання.
8. Однократність процедури, можливість (при необхідності) багаторазового повторення.
9. Поєднання діагностичного і лікувального аспектів.
10. Легка переносимість для хворих.
11. Можливість амбулаторного застосування.
12. Економічна ефективність.
Висновки
1. Найбільше поширення та досягнення ФДТ отримані в онкології.
2. ФДТ визнана одним з альтернативних методів лікування раку поряд з іншими методами протипухлинної терапії.
3. Створені сучасні вітчизняні лазерні установки для ФДТ, в тому числі і напівпровідникові лазери.
4. ФДТ є важливим компонентом при комбінованому та комплексному лікуванні злоякісних новоутворень.
Літуратура
1. Loukach E., Trojan V., Loukatch V. Intraoperative Photodynamic Therapy in Laryngeal part of Pharynx Cancer // Proc. SPIE . – 1996. – V. 2924. - P. 305-308.
2. Лукач Е.В. Фотодинамічна терапія в лікування злоякісних пухлин ЛОР-органів // Матеріали конференції, присвяченої 100 річниці з дня народження проф. О.С. Коломійченка. – К., 1998. – С. 745-751.
3. Лукач Е.В. Ефективність фотодинамічної терапії в ЛОР-онкології // ЖВНГХ – 2016. – № 5 – С. 83-94.
4. TomoyukiYoshida. SAFERY GUIDELINES FOR PDT IN THE FIELD OF OTORHINOLARYNGOLOGY AND HEAD AND NECK DISORDERS (2012).
