КОМБІНОВАНІ МІНІІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ У ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ВАРИКОЗНОЇ ХВОРОБИ НИЖНІХ КІНЦІВОК
ОСМАНОВ РУСТЕМ РАМЗІЙОВИЧ
Робота на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Спеціальність 14.01.03 – хірургія
Харків – 2016
Актуальність теми. Мініінвазивні методи лікування ВХНК – пінна склеротерапія (ПСТ) і ендоваскулярна лазерна абляція (ЕВЛА) – знаходять усе більш широке застосування в клінічній практиці (E. Rabe та співавт., 2012, Ляховський В. І. та співавт., 2013, Гудз І. М. та співавт., 2015, В. А. Сипливый та співавт., 2015). Однак до цього часу однозначно не вирішені питання щодо показань і протипоказань до них, оптимальної методики виконання втручань, способів профілактики й корекції рецидивів та ускладнень. Не вивчені можливості ультразвукової (УЗ) візуалізації у визначенні оптимальної лікувальної тактики, відсутні обґрунтовані критерії її вибору. Футлярна анестезія (ФА), яку використовують під час ЕВЛА сафенних стовбурів, досі не знайшла застосування під час інших мініінвазивних втручань, однак її можливості в досягненні значимої редукції діаметра вени дозволяють прогнозувати перспективи щодо її використання під час ПСТ та мініфлебектомії.Незважаючи на ефективність і безпеку мініінвазивних лікувальних втручань при ВХНК, зберігається ризик розвитку ускладнень і рецидивів захворювання. Заходи щодо їхньої профілактики дотепер не систематизовані й не узагальнені.Таким чином, проблема діагностики й лікування ВХНК, яка має не тільки медичну, але й соціально-економічну значимість, досі остаточно не вирішена, що зумовлює актуальність теми даного дослідження.
Мета і завдання дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок шляхом удосконалення тактики й диференційованого використання мініінвазивних технологій з урахуванням даних ультразвукового ангіосканування.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Під час вибору тактики хірургічного мініінвазивного лікування ВХНК слід враховувати анатомічний варіант розгалуження проксимального відділу варикозно зміненої вени і гемодинамічний варіант варикозної хвороби за даними УЗДАС. Для підвищення інформативності УЗДАС й оцінки можливої вторинності варикозних змін у венозному басейні або його сегменті доцільно проводити додаткові діагностичні заходи, що полягають у тимчасовому блокуванні кровотоку по провіднику рефлюксу. Блокування досягають шляхом створення навколо провідника рефлюксу гідромуфти з анестетика, який вводиться пункційно під ультразвуковим контролем.
2. Незалежно від методу мініінвазивного лікування, що застосовується, доцільно виконувати футлярну анестезію стовбура й тунельну анестезію приток, які дозволяють досягнути редукції венозного діаметра до 1,5-3,0 мм, для чого рекомендовано використовувати оригінальну лікарську композицію на основі артикаїну.
3. ПСТ як метод лікування ВХНК має пріоритет у таких випадках: якщо уражені епіфасціальні структури (несафенних вен і приток), якщо у варикозно зміненому сегменті відсутня пряма інтерфасціальна ділянка сафенного стовбура достатньої протяжності для проведення світловода; у випадках, коли попередні оперативні втручання призвели до деформації венозного русла, розвитку спайок, що ускладнюють проведення світловоду; при ураженні поряд з сафенним стовбуром значної кількості розгалужених приток невеликого діаметру. Також, оскільки ПСТ є менш дорогим методом порівняно з ЕВЛА, його рекомендовано застосовувати у випадках, коли ризик рецидиву мінімальний: в ранніх стадіях ВХНК при невеликих (до 9 мм) діаметрах змінених вен. За наявності обмежень до ЕВЛА або відсутності необхідного обладнання ПСТ (у ряді випадків – у декілька сесій) може бути проведена на змінених венах будь-яких діаметрів за умови виконання ФА і ТАП.
4. ЕВЛА є кращим методом лікування у випадках прогнозованого ризику рецидивів: значний (9 мм і більше) діаметр венозного стовбура, велика протяжність неспроможної сафенної ділянки, рецидивний (після флебектомії або мініінвазивного лікування) варикоз, наявність факторів ризику (надмірна вага – ІМТ більший за 35, значні фізичні навантаження), наявність протипоказань до ПСТ: відкрите овальне вікно, варикотромбофлебіт в анамнезі, алергія на склерозанти. Під час вибору світловода слід враховувати більшу виразність больових відчуттів за умови використання торцевого і значно більш високу вартість радіального світловода за рівної клінічної ефективності.
5. ЕВЛА може бути використана як монотерапія – якщо варикозні зміни зачіпають тільки ділянку сафенного стовбуру; в поєднанні з мініфлебектомією приток, з пінним склерозуванням приток, або з використанням двох доповнюючих методів. ПСТ має переваги за наявності великих ділянок ліподерматосклерозу і значному розгалуженні уражених приток, ураженні передньо-латеральної притоки. Мініфлебектомія рекомендована за наявності нерозгалужених або незначно розгалужених приток великого (понад 3 мм) діаметра; значно звивистих приток; поєднанні варикозного ураження сафенного стовбура з несафенним варикозом. В інших випадках ефективність і безпека доповнюючих методів є рівноцінною.
6. Для зниження ризику рецидивів і ускладнень мініінвазивного лікування рекомендовано оригінальний комплекс профілактичних заходів до, в процесі і після втручання, застосування прийому профілактики кровотечі – тимчасового перекриття інтерсафенного комуніканта шляхом формування гідромуфти.
7. Під час динамічного контролю після втручання слід враховувати можливість ультразвукового рецидиву – виявлення при УЗДАС ознак рефлюксу з СПС, СФС, стовбурових стегнових (гомілкових) перфорантів при частковій реканалізації сафенних вен з редукцією або без редукції їх діаметра, без клінічних ознак ВХНК, і проводити вчасну корекцію на доклінічній стадії.
8. ПСТ і ЕВЛА можуть бути застосовані (як первинне лікування або для корекції рецидиву чи подальшого розвитку хвороби) на одній кінцівці одночасно в ході одного втручання або послідовно з інтервалом від декількох діб до декількох років.
9. За наявності протипоказань (полісоматична патологія з серцевою недостатністю, вада серця, миготлива аритмія), артеріальній ішемії нижніх кінцівок, вторинності варикозних змін по відношенню до посттромбофлебітичної хвороби, неможливості пацієнта дотримуватися рухового режиму – мініінвазивне лікування слід замінити іншими методами.
10. Для навчання техніки виконання ультразвук-контрольованих втручань на венах може бути використаний оригінальний фантом у вигляді ємності з непрозорим желатиновим наповнювачем, що містить неорганічні імітатори венозних структур з пофарбованим рідинним вмістом.
ВИСНОВКИ
1. Варикозна хвороба нижніх кінцівок є поширеним захворюванням – до 30% у популяції, що виступає причиною непрацездатності, інвалідизації й зниження якості життя. Недостатня ефективність лікування вимагає розробки нових підходів, заснованих на детальній діагностиці гемодинамічних порушень, і вдосконалення методик мініінвазивних лікувальних втручань із використанням сучасних медичних технологій, зокрема, ультразвукового дуплексного ангіосканування.
2. Відмінності гемодинамічних порушень при варикозній хворобі нижніх кінцівок зумовлені різноманітністю анатомії сафенних вен у пригирловому відділі й варіабельністю компонентів ретроградного венозного кола: одного чи множинних джерел рефлюксу, рефлюксного шляху, що включає сафенні й несафенні сегменти в різних комбінаціях, і точки повернення у вигляді перфоранта або спроможного сафенного сполучення.
3. Запропонований підхід до проведення ультразвукового дуплексного ангіосканування при варикозній хворобі нижніх кінцівок, що полягає в черезшкірному пункційному ехоконтрольованому формуванні за показаннями (в 11,0% випадків) гідромуфти навколо провідника рефлюксу, дозволив вірогідно (p<0,001) підвищити інформативність дослідження на 8,5%.
4. Ефективність стовбурової пінної склеротерапії становить 87,8% під час первинного лікування й вірогідно (p<0,001) зростає до 97,8% під час виконання коригуючих сесій. 86,4% загальної кількості рецидивів варикозної хвороби виникає протягом першого року після лікування
5. Застосування розробленого комплексу профілактичних заходів дозволило вірогідно (p<0,05) знизити кількість рецидивів (включаючи ультразвукові) – відношення ризиків 4,17±0,76, і виключити тромботичні ускладнення ехоконтрольованої пінної склеротерапії.
6. Ефективність ендовенозної лазерної абляції за даними ультразвукового ангіосканування складає 97,6% і не залежить від діаметра венозного стовбура, типу світловода, використання доповнюючих методів.
7. Виконання футлярної анестезії стовбура й тунельної анестезії приток вірогідно (p<0,01) зменшує кількість необхідних склеротерапевтичних сесій від 1,6±0,7 до 1,2±0,4, об’єм склерозуючої піни, що вводиться, від 11,2±2,7 до 8,7±2,8 мл, і, якщо діаметр вени більший за 9 мм, статистично значимо (p<0,01) знижує ризик рецидиву після пінної склеротерапії в 2,50±0,51 рази. Тунельна анестезія приток під час мініфлебектомії, що доповнює ендоваскулярну лазерну абляцію, дозволяє скоротити ризик невидалених венозних фрагментів в 11,3±0,3 рази (95% ДІ 5,706-22,248), флебітоподібних реакцій – в 24,3±0, 7 рази (95% ДІ 5,837-100,883).
8. Результативність методів пінної склеротерапії з футлярною анестезією й ендовенозної лазерної абляції не має значимих відмінностей, якщо діаметр венозного стовбура є меншим, ніж 9 мм, і значно (p<0,05) відрізняється, якщо діаметр є більшим – відношення ризиків 5,44±0,7 (95% ДІ 1,4-21,6). Ефективність мініінвазивного лікування тяжких (СЕАР С4-З6) форм варикозної хвороби становить 90,0% і значно не відрізняється від ефективності у більш легких (СЕАР С2-С3) формах.
9. Наявність варикозної хвороби нижніх кінцівок викликає зниження якості життя, пов'язаного зі здоров'ям, за нозоспеціфічним опитувальником CIVIQ2 у цілому до 46,0±2,40 бала; мініінвазивне лікування після короткочасного зниження в післяопераційному періоді веде до значимого (p<0,001) підвищення показників якості життя до популяційних значень 27,1±1,42 бала, вірогідно більш ранньому, якщо порівняти ендовенозну лазерну абляцію й пінну склеротерапію – медіани відповідно 3 і 12 місяців (p<0,001).
За детальною інформацією щодо роботи: Р. Р. Османов, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
