ЗАСТОСУВАННЯ КОМБІНОВАНИХ МЕТОДІВ З ВИКОРИСТАННЯМ ЕНДОВЕНОЗНОЇ ЛАЗЕРНОЇ КОАГУЛЯЦІЇ В ЛІКУВАННІ ВАРИКОЗНОЇ ХВОРОБИ НИЖНІХ КІНЦІВОК
МЕЛЕХОВЕЦЬ ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ
Робота на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Спеціальність 14.01.03 – хірургія
СУМИ – 2016
Актуальність теми. Варикозна хвороба нижніх кінцівок (ВХНК) на сьогодні залишається однією з найбільш актуальних медичних проблем ангіохірургії, флебології, дерматології та інших дисциплін [37, 103, 151] та завдає великих соціально-економічних збитків [131], значно погіршуючи якість життя пацієнтів [36, 108]. Варикозно розширені вени спостерігаються у 85 % жінок і 10 % чоловіків [133]. Поширеність хронічної варикозної хвороби у світі досягає 83,6 %: 63,9 % – хворі С1–С6-клінічних класів за СЕАР, а 19,7 % – особи С0s-клінічного класу [90]. Близько половини жінок, молодших за 20 років (49,5 %), та від 66,4 до 76,1 % жінок старшого віку в усьому світі мають змінені дрібні вени нижніх кінцівок [33], що призводить до візуального косметичного дефекту С1–С2 та може бути проявами хронічної венозної недостатності (corona phlebectatica) С2–С5-клінічних класів за СЕАР [86, 155].
Як свідчать вітчизняні автори, ВХНК значно поширена в Україні патологія судин, на яку страждає від 9,3 до 20,0 % населення у цілому та 25 % працездатного населення України. Рівень інвалідності при цій патології серед дорослого населення України у 2015 р. склав 1,42 на 10 тисяч, в тому числі працездатного – 1,02 [16]. За даними Національного епідеміологічного дослідження “Детект”, проведеного у 2005 р., понад 75 % хворих звертаються до хірургів на останніх стадіях захворювання (з варикозом, набряками й трофічними змінами шкіри), при цьому понад 45 % пацієнтів, що звернулися по допомогу, були віком від 40 до 60 років [50]. Залежно від джерела лазерне випромінювання поглинається в індивідуальному діапазоні «оптичного вікна». Останнім часом усе більшого поширення набувають лазерні системи з джерелом випромінювання близько 1 500 нм [30]. ЕВЛК на такій довжині хвилі має ряд відмінностей від результатів коагуляції в діапазоні до 1000 нм. Довжина хвилі оптичного випромінювання менша за 600 нм поглинається переважно тканинними хромофорами: гемоглобіном та меланіном, більша за 1 200 нм – водою [10, 11]. На думку провідних флебологів, потрібно використовувати як джерело випромінювання водні лазери [21]. Але накопичена інформація має ряд суперечностей і доказова база з цього питання ще не сформована.
Ендовенозна лазерна коагуляція (ЕВЛК) судин належить до малоінвазивних черезшкірних втручань та є одним із домінуючих методів хірургічного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок (ВХНК) [170]. Дискусії останніх років у галузі світової флебології щодо удосконалення методів термічної абляції судин мають на меті досягти незворотної оклюзії варикозно змінених вен за умов максимального зниження травматичності даних процедур [47, 171, 192]. Дослідження останнього десятиріччя свідчать про 95 % успішність ЕВЛК при застосуванні високої потужності – 60–100 Вт та лінійної щільності енергії 60–80 Дж/см [198]. Але високоенергетичні режими мають дуже високий відсоток ускладнень: тромбози глибоких вен – до 16 %, пошкодження феморального нерва – до 36,5 %, флебіти – до 12 %.
Тому головним завданням сучасної малоінвазивної флебології в застосуванні лазерних методик є підбір оптимальних енергетичних режимів лазерного випромінювання, достатніх для розвитку незворотної судинної оклюзії з мінімальним пошкодженням судинної стінки, що поліпшить клінічну ефективність та якість життя хворих.
Мета і завдання дослідження. Метою роботи є покращання ефективності лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок шляхом використання комбінації ендовенозної лазерної коагуляції з локальною склеротерапією та транскутанною лазерною коагуляцією вен.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Під час проведення ЕВЛК варикозно трансформованих вен нижніх кінцівок застосування джерела випромінювання з довжиною хвилі 1 470 нм та щільністю лазерної енергії 30 Дж/см забезпечує досягнення незворотної облітерації коагульованої вени на ранніх термінах та дозволяє мінімізувати кількість локальних ускладнень із відповідним покращанням якості життя хворих.
2. Для оцінювання динаміки клінічних, фізичних, психологічних та соціальних наслідків ЕВЛК рекомендується впровадження системи динамічного моніторингу хворих на ВБНК із використанням адаптованого опитувальника CIVIQ як інструмента з доведеною специфічністю до оцінювання якості життя прооперованих хворих.
3. При лікуванні хворих із варикозно трансформованими підшкірними венами рекомендується диференційований підхід із застосуванням рідинної флебосклеротерапії та транскутанної лазерної коагуляції: при діаметрі венозної судини 2,5 – 3,0 мм перевага надається склеротерапії, а при діаметрі від 0,1 до 2,0 мм – ТЛК із довжиною хвилі 1 064 нм та індивідуальним підбором режиму проведення лазерної процедури.
4. Для комплексного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок запропановано використувувати наступний алгоритм:
Алгоритм лікування варикозної хвороби
І етап (доопераційний):
УЗ картування магістральних вен.
УЗ картування притоків > 4,0 мм.
УЗ картування перфорантних вен.
ІІ етап (операційний):
ЕВЛК ВПВ (МПВ) та кросектомія, якщо діаметр вени >14,0 мм.
ЕВЛК ВПВ (МПВ) без кросектомії, якщо діаметр вени < 14,0 мм.
Механічне лігування перфорантів.
Мініфлебектомія притоків, якщо діаметр вени > 4,0 мм.
Компресійний трикотаж.
ІІІ етап (через 10 днів після операції):
При діаметрі судин від 0.5 мм до 2.0 мм ТЛК.
При діаметрі судин від 2,0 – 4,0 мм – склеротерапія.
Компресійний трикотаж.
ІV етап (післяопераційний)
УЗ контроль через 1, 3 та 6 місяців та через 1 рік.
Оцінка якості життя через 1, 3 та 6 місяців та через 1 рік.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі викладене теоретичне узагальнення та новий підхід до вирішення актуальної і важливої науково-практичної проблеми - покращення ефективності лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок шляхом використання комбінацій ендовенозної лазерної коагуляції з локальною склеротерапією та транскутанною лазерною коагуляцією вен.
1. Варикозна хвороба нижніх кінцівок, на яку страждає 25 % працездатного населення України, має неплинний ріст та є однією з найбільш актуальних проблем клінічної медицини, що завдає великих соціально-економічних збитків, значно погіршуючи якість життя пацієнтів. Аналіз впливу різних джерел лазерного випромінювання при проведенні ЕВЛК (940 нм та 1470 нм) показав достовірно кращі клінічні та сонографічні результати при використанні ДХ 1470 нм (р<0,005), що було підтверджено мінімальним ступенем пошкодження судинної стінки при гістологічному дослідженні у порівнянні з вираженими руйнівними структурними змінами при ДХ 940 нм (р<0,001).
2. Лінійна щільність 30 Дж/см є достатнім рівнем лазерної енергії для досягнення ефективної оклюзії вен з кращими клінічними та реологічними наслідками у порівнянні з високоенергетичним режимом (ЛЩЕ 45 Дж/см), швидшим результатом у формуванні фіброзного тяжу за даними сонографічного моніторингу, морфологічно доведеною судинною коагуляцією з мінімальним пошкодженням паравазальних тканин з вірогідністю різниці між отриманими показниками р<0,005.
3. Аналіз якості життя хворих продемонстрував виражене покращення психологічного статусу та швидкий регрес больової симптоматики при використанні низькоенергетичного режиму з ЛЩЕ 30 Дж/см протягом першого тижня: 24,2 % та 20,0 % відповідно при застосуванні ЛЩЕ 30 Дж/см у порівнянні з 14,2 % та 15,0 % при ЛЩЕ 45 Дж/см (р <0,05), що може бути пояснено значно меншою кількістю місцевих ускладнень ЕВЛК. Порівняльний аналіз CIVIQ-3 не виявив достовірних відмінностей якості життя хворих обох груп через 1 рік, що підкреслює достатність застосування щільності лазерної енергії 30 Дж/см для отримання стійкого клінічного та естетичного результатів лікування.
4. Було доведено, що при діаметрі патологічно-трансформованих підшкірних вен від 0,5 до 2,0 мм максимально ефективною є транскутанна лазерна фотокоагуляція з використанням ДХ 1 064 нм; при діаметрі венозної судини від 2,0 до 4,0 мм – склеротерапія (р<0,05); венулектази можуть бути ефективно склерозовані або коагульовані із застосуванням в рівній мірі обох методів.
5. На основі отриманих даних було розроблено алгоритм комбінованого лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок з використанням лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1 470 нм, середньою лінійною щільністю енергетичної дози 30 Дж/см, що за необхідністю доповнюється мініфлебектомією, та за умов ліквідації магістральної гіпертензії комбінується із склеротерапією у разі наявності ретикулярних вен, транскутанною лазерною коауляцією телеаніектазій або обома методами при лікуванні венулектазів.
За детальною інформацією щодо роботи: Ю.В. Мелеховец, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
