Лазерная терапия в оториноларингологии
Лазерная терапия в оториноларингологии
Свириденко Л.Ю.
Патология ЛОР-органов на сегодняшний день занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения. Всего насчитывается более двухсот ЛОР-заболеваний, каждая группа которых имеет свои симптомы и требует индивидуальной программы лечения. Недостаточная эффективность существующих антибактериальных препаратов, увеличение количества больных их не переносящих, повышенная резистентность микроорганизмов к антибиотикам, ослабление иммунной системы приводят к затяжному течению патологического процесса и его переходу в хроническую форму с частыми рецидивами.
Одним из средств оптимизации лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов стала лазерная терапия (ЛТ).
В 70-х годах ХХ века в специальной периодике начинают появляться первые сообщения об экспериментальном воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на ткани небных миндалин и слизистую оболочку верхних дыхательных путей [10, 34, 47]. Чуть позже публикуются сведения о результатах применения НИЛИ в клинической оториноларингологии.
Одна из первых работ по результатам применения лазерной терапии в лечении ЛОР-заболеваний была опубликована в 1973 г. в «Журнале ушных, носовых и горловых болезней». Автор работы, Б.В. Еланцев, приводит в статье результаты использования низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера (ГНЛ) при остром и хроническом тонзиллите. После этого поток публикаций касательно эффективности применения ЛТ в оториноларингологии стал нарастать бешеными темпами, его пик пришелся на конец 80-х – начало 90-х годов [32].
Большую работу по внедрению ЛТ в клиническую оториноларингологию провели ученые Киевского НИИ отоларингологии. В 1985 г. группа ученых этого института опубликовала методические рекомендации по использованию лазерного излучения низкой интенсивности в клинической оториноларингологии, среди которых были приведены методики ЛТ воспалительных заболеваний ЛОР-органов: хронического ринита, хронического фарингита, субатрофического ларинготрахеита, острого среднего отита и наружного диффузного отита; методика использования лазерного излучения красной области спектра для стимуляции приживления тимпанального лоскута и т.д. Описанные методики лечения различных ЛОР-заболеваний с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения оказались очень эффективными и, что немаловажно, доступными и простыми в освоении, легко воспроизводимыми и абсолютно безвредными [29].
В связи с этим лазерная терапия быстро нашла широкое применение в лечении целого ряда ЛОР-патологий: заболеваний глотки и лимфоглоточного кольца (острый и хронический тонзиллит, аденоидит, фарингит и ларингит), заболеваний носа и придаточных пазух (аллергический и вазомоторный ринит, гайморит), ушных болезней (наружный отит, острый средний отит, нейросенсорная тугоухость и болезнь Меньера).
На начальном этапе внедрения ЛТ в клиническую практику лечения ЛОР-заболеваний использовали излучение ГНЛ (длина волны 632,8 нм) в красном диапазоне спектра. Затем последовало несколько успешных попыток использования в терапевтических целях излучения синей области спектра, в частности для лечения острого и хронического тонзиллита (Кошелев В.Н., 1982; Жукова С.Н., 1984). Однако эти лазеры не нашли широкого применения в связи с малодоступностью для большинства практикующих врачей. Позднее для проведения процедур ЛТ в оториноларингологии, как и в большинстве областей медицины, стали использоваться портативные и удобные в эксплуатации, мощные полупроводниковые лазеры, излучающие в красном и ближнем инфракрасном диапазонах спектра и дающие возможность работать как в непрерывном, так и в импульсном режимах излучения.
На сегодняшний день лазерная терапия в оториноларингологии активно внедряется на ведущих кафедрах Украины и стран СНГ (Заболотный Д.И., Тимен Г.И., Плужников М.С., Филатов В.Ф., Гарюк Г.И., Загоруева Л.Л., Филатова И.В., Шевченко А.М., Куликова Е.А., Огнева А.Г., Свириденко Л.Ю. и др.). Разработаны новые методы лазерного воздействия (внутриполостной способ воздействия на слизистую оболочку гайморовых пазух, лазерофорез лекарственных средств – мазей «Мирамистин», «Левамизол», «Левамеколь», гидрокортизоновой мази и др.), проводятся исследования по изучению иммунологических аспектов лазерного излучения, его антибактериальной активности по отношению к основным возбудителям ЛОР-заболеваний.
ЛОР-органы имеют тесную взаимосвязь со всем организмом человека. Так, заболевания носоглотки и глотки, лимфоидная ткань которых является барьером для инфекционных агентов, вследствие генерализации инфекции приводят к поражению бронхолегочной системы, суставов, почек, сердца, органов желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому главным принципом современной терапии ЛОР-заболеваний является системный подход. Это особенно актуально при лечении детей, которые в результате неадекватной терапии в дальнейшем становятся постоянными пациентами других специалистов – ревматологов, кардиологов, нефрологов, пульмонологов, аллергологов и т.д.
Методы лазерной терапии позволяют обеспечить комплексный подход в лечении ЛОР-заболеваний. Благодаря наличию триггерных механизмов генерализации и усиления терапевтического эффекта НИЛИ, воздействуя корригирующим образом на все регуляторные системы, не зависимо от точки приложения инициирует ответную реакцию организма как единой целостной системы. Кроме того, лазеротерапия выгодно отличается тем, что позволяет обеспечить не только лечебный, но и профилактический эффект.
Еще одной отличительной особенностью заболеваний ЛОР-органов является их высокая поливалентность и полиморфность. Так, в ринологии различают заболевания наружного носа, его полости и придаточных пазух. Кроме того, существует довольно широкий спектр причин, лежащих в основе данных заболеваний. Это могут быть воспалительные, аллергические, иммунные процессы или их сочетания с функциональными нарушениями и даже внуричерепными осложнениями.
Аналогично обстоят дела и с заболеваниями уха, ротоглотки и гортани. Ухо, например, имеет довольно сложную анатомо-физиологическую организацию (наружное, среднее и внутреннее ухо) и является местом расположения двух анализаторов – слухового и вестибулярного.
Не менее разнообразными являются и патологические состояния ротоглотки и гортани.
Лазерная терапия, благодаря своей терапевтической универсальности, обусловленной воздействием на патогенетические звенья, общие для разных заболеваний, является уникальным методом лечения всего спектра патологий уха, горла, носа.
Методы лазерной терапии позволяют врачам-оториноларингологам эффективно решить основные задачи, возникающие при лечении ЛОР-заболеваний:
- устранить и максимально уменьшить боль и дискомфорт (головокружение, отсутствие или снижение слуха, обоняния и т. д.);
- устранить местные и общие признаки воспаления;
- воздействовать на нарушения иммунных процессов в целях их коррекции;
- нормализовать метаболические нарушения в пораженных тканях;
- максимально восстановить измененную или утраченную функцию органов.
Боль является наиболее частой жалобой при большинстве ЛОР-заболеваний, особенно в остром периоде (отит, гайморит, ларингит и др.). Применение лазерной терапии, за счет блокирования импульсации по ноцицептивным (болевым) нервным волокнам, ведет за собой существенное снижение боли и улучшает общее самочувствие больного.
Лазерная терапия обеспечивает стойкий противовоспалительный эффект, что также является важным профилактическим эффектом, поскольку устранение воспаления – одна из первостепенных задач в лечении ЛОР-заболеваний.
Бесспорным является положительное влияние ЛТ на измененное функциональное состояние иммунной системы, особенно при хронических заболеваниях уха, горла, носа. В клинических исследованиях показано нормализующее и корригирующее действие НИЛИ на иммунные процессы, что снижает риск возникновения у больных вторичных иммунодефицитных состояний.
Лазеротерапия способствует восстановлению нарушенного метаболизма ЛОР-органов и обеспечивает доставку тканям необходимого количества кислорода и питательных веществ. Наилучший эффект в этом направлении достигается при использовании методик лазерного облучения крови (ВЛОК или чрезкожного лазерного облучения крови) [55].
Совокупность эффектов от воздействия НИЛИ на организм в конечном итоге приводит к восстановлению измененной или утраченной функции органа или системы [32].
При лечении большинсва ЛОР-заболеваний эффективным является сочетанное (совместное) или комбинированное (последовательное) применение ЛТ и других лечебных факторов.
Одним из наиболее эффективных сочетанных методов ЛТ является магнитолазерная терапия, при проведении которой облучение тканей низкоинтенсивным лазерным излучением дополняется воздействием постоянного или переменного низкочастотного магнитного поля небольшой напряженности (до 30-50 мТ). Клинические эффекты магнитолазерной терапии проявляются в улучшении кровообращения, уменьшении воспаления и отека тканей, стимуляции репаративных процессов в тканях. В результате проведения сеансов магнитолазерной терапии понижается артериальное давление, улучшается общий газообмен, купируются аллергические реакции. Данный вид воздействия с успехом применяется при вегетососудистых нарушениях (вазомоторные реакции, болезнь Меньера). Магнитолазерная терапия показана при функциональных нарушениях голоса, хронических ларингитах, ганглионитах, некоторых формах синусита, хроническом фарингите, аллергических состояниях, в послеоперационном периоде.
Оптимизация клинического эффекта при лечении острых и обострении хронических заболеваний ЛОР-органов достигается за счет сочетания лазерного воздействия с медикаментозной терапией. Поскольку лазерное излучение активизирует микроциркуляцию в зоне облучения, концентрация лекарственного вещества в этой зоне увеличивается и пролонгируется его лечебный эффект. На фоне лазерной терапии принципиально возможно снижение дозировки применяемого препарата.
Клинико-экспериментальные данные свидетельствует о целесообразности комбинированного воздействия лазерного излучения различных длин волн. Рекомендуется сочетать излучения красного (630-650 нм) и инфракрасного (800-900 нм) спектральных диапазонов [32].
Воздействие лазера на организм при лечении ЛОР-патологий может осуществляться несколькими способами: контактный или дистанционный; стабильный или лабильный (сканирование лазерным лучом); внутриполостной; внутрисосудистый (ВЛОК); лазеропунктура; лазерофорез лекарственных средств.
Показаниями к применению ЛТ в оториноларингологии являются:
Ангина
Хронический тонзиллит
Острые и хронические синуиты
Субатрофические процессы слизистых
Вазомоторные риниты
Аденоидиты
Отиты
Состояние после оперативных вмешательств
Невралгии различной этиологии
Неврит слухового нерва (нейросенсорная тугоухость)
Фарингиты
Ларингиты
Фурункулы
Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках
Одной из главных предпосылок к широкому использованию лазерной терапии в лечении ЛОР-заболеваний является тот факт, что данный метод воздействия практически не имеет противопоказаний.
ЛТ в лечении воспалительных заболеваний носа и придаточных пазух
Практический интерес представляет использование НИЛИ в лечении острых и хронических гнойных и негнойных риносинуситов.
Под острым синуситом понимают эпизод воспаления в околоносовых пазухах длительностью до 4 недель. Подострый риносинусит фактически является продолжением острого процесса. Длительность его превышает 4 недели и симптомы постепенно нарастают. Для возвратного острого риносинусита характерно воспаление околоносовых пазух, сопровождающееся симптомами, присущими острому процессу до трех раз в год. При этом длительность каждого эпизода не должна превышать 4 недели, и выздоровление в каждом случае должно быть полным. Длительность воспаления параназальных синусов при хроническом риносинусите – более 8 недель. Обострение хронического риносинусита характеризуется ухудшением течения хронического процесса, появлением новых жалоб, возможностью развития внутричерепных, орбитальных осложнений, требующих экстренной медицинской помощи.
Острый бактериальный синусит является наиболее частым осложнением острых респираторных вирусных инфекций и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах [40]. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых полостей. На первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), основная (сфеноидит) пазухи. Такая статистика характерна для взрослых и детей старше 7 лет. Бывают случаи комбинированного поражения пазух.
В США обращаемость за медицинской помощью по поводу острого бактериального синусита достигает 2 миллионов случаев в год, а если учесть, что к врачу обращается лишь 10-15% пациентов с данным заболеванием, то эта цифра приближается к 20 миллионам человек ежегодно [64, 68].
В мире хронический синусит занимает первое место среди всех хронических заболеваний ЛОР-органов – 146 случаев на 1000 человек населения [65]. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают разными формами синуситов [67].
При острых воспалительных процессах альтерация мерцательного эпителия полости носа и околоносовых пазух возникает вследствие цитотоксического воздействия вирусов, вызвавших респираторную инфекцию. Под воздействием вируса эпителиальные клетки теряют реснички, нередко нарушается связь между отдельными клетками, часть их десквамируется. Вследствие этих изменений многорядный цилиндрический эпителий становится рыхлым, отечным. Клетки располагаются беспорядочно, резко утолщается эпителиальный пласт. Наблюдается отторжение поверхностных слоев эпителиальной выстилки с сохранением лишь одного-двух базально-расположенных слоев клеток. Описанные патологические изменения приводят к остановке мукоциллиарного транспорта, скоплению серозного экссудата в просвете пазух, бактериальной инвазии и миграции нейтрофилов в экссудат, благодаря чему он приобретает гнойный характер. Ситуацию усугубляет гипоксия тканей, которая так же приводит к активации сапрофитной микрофлоры в пазухе [ 66].
В экспериментальных исследованиях И.В. Елькова с соавт. [11] было установлено, что в условиях воспаления значительно возрастает проницаемость слизистой оболочки, которое объясняется развивающейся под влиянием бактериального воспаления структурной перестройкой пограничных мембран эпителиальных клеток и изменением их физико-химических свойств. Повреждение ультраструктурной организации мембран выражается в чрезмерном везикулообразовании – увеличении поверхности плазматических мембран за счет образования пузырьков и отростков, появлении микропор и локальных дефектов в ее структуре, что ведет к увеличению проницаемости клеток.
Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха. Этому способствуют особенности строения выводного соустья верхнечелюстной пазухи: оно относительно узкое и расположено в верхней части медиальной стенки пазухи. При наличии дополнительных анатомических нарушений, ведущих к сужению соустья, воспалительный процесс может носить затяжной характер, переходить в хроническую форму. По данным литературы, в зоне соприкосновения стенок слизистой оболочки, покрытой реснитчатым эпителием, происходит полная или частичная блокировка мукоциллиарного клиренса [16, 38, 44, 45, 46].
При лечении синуситов воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на слизистую оболочку носовой полости способствует снижению отека и снятию воспалительного процесса с устьев придаточных пазух носа. По данным В.Е. Илларионова (1992), под влиянием НИЛИ наблюдается сокращение фаз воспалительного процесса, снижается степень остроты заболевания.
Лазерное воздействие преимущественно осуществляется на область средних и нижних носовых раковин с использованием излучения красного спектрального диапазона. Экспозиция облучения – 3-5 минут при плотности мощности не более 100 мВт/см2 (Боенко С.К., Боенко Д.С., 1998; Антонов В.Ф с соавт., 1994; Наседкин А.Н. с соавт., 2000). При воздействии на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи световод проводится через иглу Куликовского или катетер. При отсутствии показаний к пункции пазухи или воспалении лобных, этмоидальных или сфеноидальных пазух лазерное воздействие осуществляется чрезкожно контактным способом на область проекции воспаленных пазух. При этом рекомендуется использовать излучение инфракрасной области спектра (длина волны – 890 нм). При использовании сканирующей насадки воздействие лазерным излучением проводится дистанционно, фигура сканирования подбирается в зависимости от стадии воспалительного процесса и размера облучаемой зоны. Так, в первые три процедуры лазерной терапии целесообразно использовать фигуру сканирования «сетка», затем переходить на «эллипс», «восьмерку», «бегающую линию».
На высокую лечебную эффективность лазерного воздействия при гнойных гайморитах и этмоидитахуказывают авторы работ [8, 63].
Г.И. Гарюк с соавт. [3] предложили методику внутриполостной лазерооксигенотерапии для лечения хронического гнойного верхнечелюстного синусита. Процедуры внутриполостной лазерооксигенотерапии были проведены 45 больным хроническим гнойным гайморитом в возрасте от 17 до 54 лет. Большая часть больных имела длительный анамнез заболевания (28 человек, 62%). Для большинства пациентов было характерно наличие частых рецидивов (39 пациентов, 75%).
Всем больным одномоментная внутриполостная лазерооксигенотерапия проводилась с помощью оригинальной установки, состоящей из лазера АФЛ-2 со специальным волоконным световодом, имеющим на конце сферическую поверхность, источника кислорода и переходника, позволяющего фиксировать световод на определенной глубине и одновременно подключать лазерное излучение и кислород к игле Куликовского после пункции и эвакуации патологического содержимого пазухи. Плотность мощности лазерного излучения составляла 10-15 мВт/см2, давление кислорода – 0,2 атм, скорость подачи кислорода – 2 л/мин, время процедуры – 3-5 минут. Больные процедуру переносили хорошо, осложнений и побочных реакций не наблюдалось.
В.Ф. Филатов и соавт. [63] применили ЛТ у больных (47 человек) хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом. Источником излучения служил полупроводниковый лазерный аппарат «Узор», работающий в импульсном режиме с частотой 300 Гц в инфракрасной области спектра (длина волны 890 нм, импульсная мощность – до 7 Вт/импульс, экспозиция – 256 секунд). Больным ежедневно промывали пораженные пазухи через дренаж 0,9% раствором хлорида натрия, экссудат эвакуировали. Через 15-20 минут после этого синус облучали лазером, излучатель располагали на расстоянии 1-2 см над кожей в области передней стенки пазухи. Курс лечения включал 5 сеансов. После 3-4 сеансов ЛТ у больных исчезали головные боли и насморк, нормализовалась рентгенологическая картина, промывная жидкость не содержала патологического экссудата. Все пациенты переносили лазерное воздействие хорошо.
Ю.Д. Березин с соавт. [51] включали ЛТ в комплексное лечение больных с острым и хроническим (в стадии обострения) гнойным гайморитом. Через пункционное отверстие в типичном месте нижнего носового хода в пазуху вводился постоянный дренаж. Больным назначался курс традиционной медикаментозной терапии, проводилось промывание верхнечелюстных пазух через катетер. Лазерное излучение (длина волны 630 нм, выходная мощность – 20 мВт, экспозиция – 2 минуты, курс лечения – 5-7 процедур) подводилось к слизистой оболочке пазух с помощью гибкого световода, введенного через просвет дренажной трубки. Уже после 1-2 сеансов ЛТ больные отмечали уменьшение интенсивности головной боли и количества патологического отделяемого из носа, улучшение дыхательной и обонятельной функций.
А.В. Паненко А.В. и А.А. Подвысоцкий [42] рекомендуют включать ЛТ в комплексное лечение хронических синуситов. Процедуры лазеротерапии проводились с помощью лазерного терапевтического аппарата «Лика-терапевт» (ЧМПП «Фотоника Плюс», г. Черкассы), оснащенного специальными насадками. Использовали лазерное излучение красного (λ = 635 нм, мощность излучения – 30 мВт) и инфракрасного (λ = 960 нм, мощность излучения – 50 мВт) спектрального диапазонов. Облучалось 2-3 поля, при экспозиции 3-5 минут на каждое поле. Воздействие осуществлялось как чрезкожно, в области носовых синусов, так и эндоназально. Курс лечения включал 10-12 процедур. Выбор режима излучения определялся длительностью заболевания и частотой обострений. На фоне ЛТ больные получали также шалфейные ванны, ЛФК и диетотерапию. Уже после 3-4-х процедур пациенты отмечали выраженное уменьшение субъективной симптоматики, а после 5-7-й процедуры – практически ее исчезновение.
В.И. Пантьо с соавт. [43] для лечения хронических гайморитов применяли ВЛОК (λ = 870 нм, выходная мощность – 5 мВт, количество процедур на курс – 8) с параллельным проведением эндоназального лазерного облучения и местной магнитолазерной терапии. Для эндоназального облучения использовали излучение ГНЛ (λ = 632,8 нм, выходная мощность – 15 мВт, экспозиция – 4 минуты, количество процедур – 12). Магнитолазерное воздействие на проекции гайморових пазух осуществлялось с использованием инфракрасного импульсного излучения (λ = 870 нм, мощность излучения – 15 Вт/импульс, экспозиция – 5 минут, количество процедур – 12) и магнитной насадки (индукция магнитного поля – 50 мТл). Благодаря применению данной методики удалось ускорить регресс воспалительных явлений и увеличить длительность безрецидивного периода у больных хроническими гайморитами.
О.У. Дустбекова, Х.Э. Карабаев [8] применили воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при лечении детей с гнойно-воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух. Авторы указывают на стимулирующее влияние НИЛИ на течение окислительно-восстановительных процессов в организме. При этом наблюдается уменьшение анаэробного гликолиза и усиление аэробных окислительных процессов, повышение уровня антиоксидантной защиты клеток. Для проведения процедур ЛТ авторы применяли полупроводниковую лазерную установку «Узор» (длина волны – 890 нм, импульсная мощность – до 7 Вт/импульс, частота – 600-1500 Гц). Облучение проводили чрезкожно, воздействовали на проекции пораженных пазух по 2-5 минут на каждую.
Ю.Д. Березиным с соавт. [51] были получены обнадеживающие результаты применения ЛТ в послеоперационном периоде у больных с хроническими гнойными синуситами. Через 2-3 дня после хирургического вмешательства на лобной, верхнечелюстной пазухах или пазухах решетчатой кости на фоне традиционного лечения через соустья в полость оперированных пазух с помощью специальных приспособлений подводили лазерное излучение (длина волны 630 нм, выходная мощность – 20 мВт). Курс ЛТ состоял из 5-7 ежедневных процедур. Уже после 1-2 сеансов лазеротерапии у пациентов уменьшались реактивные явления в окружающих тканях, был четко выражен анальгезирующий эффект, при этом сроки стационарного лечения сокращались в среднем на 2-3 койко-дня.
М.Х. Тимиргалиев с соавт. [62] проводили внутрипазушное облучение (длина волны лазерного излучения – 632,8 нм, плотность потока мощности – 0,8-10 мВт/см2, экспозиция – 2-10 минут) околоносовых пазух с помощью кварцевого световода. По мнению авторов, положительное действие ЛТ на течение воспалительных заболеваний околоносовых пазух связано не с антибактериальным, а с биостимулирующим эффектом НИЛИ красного спектрального диапазона.
С целью санации носовой пазухи Л.Ю. Свириденко с соавт. [53] была предложена методика эндоназального лазерофореза «Мирамистина». Согласно этой методике в пазуху вводится раствор «Мирамистина» и одновременно, через катетер или чрезкожно, осуществляется воздействие лазерным излучением (длина волны 630 нм, мощность излучения – 10 мВт, экспозиция – 90 секунд). На момент поступления больного в стационар в мазках-отпечатках из среднего носового хода в обеих группах определялась картина выраженного гнойного воспаления. Результаты, полученные при обследовании больных до и после лечения, показали, что данный метод лазерной терапии достаточно эффективен, прост, хорошо переносится пациентами. Его применение позволяет сократить сроки лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
С.М. Плужников с соавт. [49] применяли местную лазеротерапию в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями пазух клиновидной кости (сфеноидит). Для проведения процедур ЛТ использовали излучение красного спектрального диапазона (длина волны 630 нм, выходная мощность – 10 мВт, экспозиция – 2-3 минуты), которое подводилось к слизистой оболочке клиновидной пазухи через гибкий световод диаметром 800 мкм, введенный через катетер или иглу после пункции пазухи. Комплексное лечение больных сфеноидитом на основе постоянного дренирования, кроме внутриполостной лазеротерапии, включало проводимые 2-3 раза в день промывания клиновидных пазух, а также кислородные аэрации. Положительная динамика наблюдалась уже после первых дней лечения, проведенного по данной схеме: уменьшались или исчезали головные боли, уменьшалось количество патологических выделений из носа и носоглотки. После 2-3-х сеансов ЛТ уменьшалось количества нейтрофилов до 20-30% и дегенеративно измененных клеток эпителия до 10%, а после 6-го сеанса ЛТ в большинстве отпечатков обнаруживались лишь единичные нейтрофилы и малоизмененные эпителиальные клетки. Хороший клинический результат был получен у 77,8% больных с острым катаральным, острым и хроническим гнойным сфеноидитом. У 22,2% больных с гиперпластическими и гнойно-полипозными формами воспаления клиновидной пазухи результаты лечения были оценены как удовлетворительные. Осложнений при использовании ЛТ не наблюдалось ни у одного пациента.
А.А. Усанов [19] разработал комплексную схему лечения различных форм риносинуситов, которая включала: 1) постепенное капельное дренирование околоносовых пазух растворами антибиотиков, антисептиков, гормонов, протеолитических ферментов; 2) нормобарическую оксигецию; 3) внутриполостное облучение носовых пазух лазерным излучением красного спектрального диапазона (длина волны 633 нм, плотность дозы излучения – 10 Дж/см2, количество сеансов – 1-9 (в среднем 5)). Для этого использовался моноволоконный световод, дистальный конец которого через катетер или иглу вводился в санируемую пазуху (верхнечелюстную или основную), а также в полость носа и носоглотки. В результате проведенного курса комплексной терапии автор отмечал улучшение общего самочувствия больных, исчезновение болевого синдрома, уменьшение чувства заложенности носа, уменьшение или исчезновение патологических выделений из полости носа и носоглотки. Параллельно улучшалась функция верхнечелюстного соустья, увеличивался объем синусов. В мазках-отпечатках наблюдалось снижение числа эпителиальных клеток и лейкоцитов в среднем в 2-3 раза.
Особое место в ринологии занимает полипозный процесс. Обращаемость пациентов по поводу полипоза носа в поликлиники составляет в среднем 5,1 на 10000 человек, при этом полипоз чаще всего диагностируется на фоне аллергических процессов, бронхиальной астмы, аспириновой триады [Муминов А.И. и др. 1990; Coromina J., Sauret J., 1990; SettipaneG.A., 1996]. Известно, что в патогенезе полипозного риносинусита также имеет значение хроническое воспаление, изменение свойств гликопротеинов базальной мембраны, вазодилатация, экссудация, отложение фибрина и его организация [KuhnA.G., ArnoldW., 1996].
Современные подходы к лечению полипозных синуситов базируются на сочетании хирургических и терапевтических методов. При этом лазерные методы воздействия присутствуют в каждом из этапов лечения. Так, по данным А.А. Ворожцова, С.В. Москвина, В.Г. Зенгера, А.Н. Наседкина [32, 33, 34], на предоперационном этапе больные проходят процедуры ЛТ с целью снижения вероятности возникновения осложнений. Процедуры проводятся за сутки и за 1 час до операции. Используется излучение красной спектральной области (длина волны – 630 нм, средняя мощность – 7-10 мВт, время воздействия – по 1,5-2 минуты на зону), которым с помощью назальной насадки воздействуют через общий носовой ход на слизистую оболочку носовых раковин.
Воздействие НИЛИ в послеоперационном периоде проводится с целью стимуляции иммунной системы, улучшения региональной микроциркуляции и качества заживления раны. С этой целью проводится 3-5 ежедневных сеансов ЛТ (длина волны лазерного излучения – 890 нм, импульсная мощность – 7-10 Вт/импульс, время процедуры – по 1,5-2 мин с каждой стороны) в первой половине суток. Воздействие осуществляется чрезкожно на область ската носа.
Для оценки эффективности лечения полипозного синусита с применением ЛТ проводилось исследование носового дыхания при помощи модернизированного пневмометра до и после оперативного лечения. В ходе эксперимента было установлено, что включение методов лазерной терапии в курс лечения пациентов с полипозным синуситом повышает объем форсированного выдоха на 12,6% по сравнению с пациентами, в лечении которых ЛТ не применялась.
Л.Ю. Свириденко [57, 58] отмечает эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении аллергических ринитов. С этой целью ею была предложена методика лазерофореза дипроспана на слизистую оболочку носовых раковин. Для проведения этой процедуры использовался инфракрасный лазер со сканирующей насадкой (длина волны – 890 нм, плотность потока мощности – до 100 мВт/см2) и раствор дипроспана. Препарат вводился в общий носовой ход по 0,25 мл с обеих сторон в виде ватных вкладышей и одновременно осуществлялось воздействие лазерным излучением. Результаты, полученные при обследовании больных до и после лечения показали, что при применении предложенного метода лечения положительный клинический эффект (улучшение носового дыхания, уменьшение слизистых выделений из носа) наступал на 2-3-и сутки у 89% больных, в отличие от контрольной группы (77%), в которой лазерное излучение не применялось.
В.С. Левищенко с соавт. [26] предлагают методику комплексной терапии аллергических ринитов, которая включает эндоназальный электрофорез солкосерила (сила тока – 0,5 мкА, экспозиция – 5 мин, курс – 10 ежедневных процедур) и лазеропунктурное воздействие на вегетотропные биологически активные точки, ответственные за функциональное состояние слизистой оболочки носа и снижающие чувствительность организма к аллергическим агентам. Применяли НИЛИ красного спектрального диапазона (длина волны 630 нм, плотность мощности излучения – 0,5 мВт/см2, экспозиция – по 1 минуте на каждую точку). Курс ЛТ включал 10 ежедневных сеансов. Положительный клинический эффект, проявляющийся в улучшении общего самочувствия, активизации репаративных процессов слизистой носа, нормализации вегетативных реакций, был получен у всех больных, проходивших лечение по данной методике.
А.Я. Мариупольский и А.И. Воркушин [28] также сообщают об эффективности применения ЛТ в лечении аллергических ринитов. Эндоназалная лазеротерапия проводилась ежедневно. На курс назначали 10-15 процедур. В результате проведенного лечения значительное улучшение было достигнуто у 92% больных.
С.В. Грымайло с соавт. [52] применяли ЛТ в лечении аллергических риносинуситов у детей. ЛТ проводили индивидуально с учетом возраста, длительности заболевания и выраженности клинических симптомов с помощью лазерной терапевтической установки «Миральд». Обязательным было чрезкожное облучение кубитальной вены, а также местное контактно-дистанционное воздействие на слизистую оболочку носовых ходов и точки проекций придаточных пазух. Для усиления противовоспалительного и гипоаллергического эффектов на область придаточных пазух дополнительно воздействовали инфракрасным лазерным излучением с применением магнитной насадки. Суммарная доза за сеанс зависела от возраста. Курс лечения включал 10-12 процедур. Уже после 2-3-й процедуры отмечалось уменьшение ринореи, а к 6-7-му сеансу ЛТ восстанавливалось носовое дыхание.
В.И. Корепанов [21] рекомендует использовать для лечения хронического ринита лазерное излучение красной (λ = 630 нм, выходная мощность – 10 мВт) или инфракрасной (λ = 890 нм, выходная мощность – 20 мВт) областей спектра. Лазерным излучением красного спектрального диапазона облучается носовая раковина с обеих сторон: задняя треть – 60 секунд, средняя треть – 60 секунд, передняя треть – 60 секунд. Курс лечения включает до 12 ежедневных сеансов ЛТ. Поля воздействия при использовании инфракрасного лазерного излучения – по 2 точки с каждой стороны носа. Экспозиция воздействия – по 30 секунд на каждую точку. Курс лечения – до 10 процедур ЛТ, проводимых через день.
Б.В. Шеврыгин и соавт. [30] сообщают об успешном использовании НИЛИ для коррекции микроциркуляторных расстройств и восстановления тканевых механизмов гомеостаза у больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита (46 человек с длительностью заболевания от 2 до 6 лет). Методика лечения заключалась в ежедневном облучении слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин НИЛИ красного спектрального диапазона (длина волны 633 нм) с помощью кварцевого световода диаметром 1,0 мм с расфокусирующей линзой на его конце. Световод вводился в общий носовой ход до задних концов носовых раковин и в ходе процедуры постепенно выдвигался к преддверию носа. Плотность потока мощности излучения на выходе световода составляла 12 мВт/см2, время облучения каждой половины – 10 минут. Курс лечения включал 10 сеансов ЛТ. В результате проведенного лечения у пациентов нормализовались калиброметрические показатели микроциркуляторного русла, крайне редко сохранялись изменения венозного отдела в виде неравномерности диаметра венул (9,8%) и патологической их извитости (12,2%). Агрегации эритроцитов в микрососудах не определялось.
Эффективность применения ЛТ в лечении нейровегетативной формы вазомоторного ринита отмечают и Ю.Д. Березин с соавт. [51]. Лазерное излучение красного спектрального диапазона (длина волны 630 нм, выходная мощность – 20 мВт, экспозиция – 2 минуты, курс лечения – 4-5 ежедневных сеансов) вводилось через световод в общий носовой ход после аппликационной анестезии слизистой оболочки носа. В результате пройденного лечения пациенты отмечали улучшение носового дыхания, уменьшение количества патологического отделяемого, постепенно нормализовалась слизистая оболочка носа.
Г.Э. Тимен и соавт. [61] в ходе клинико-экспериментальных исследований доказали целесообразность применения НИЛИ красного спектрального диапазона в лечении больных с хроническими ринитами и ринофарингитами. Лазерное излучение (длина волны 632,8 нм, плотность потока мощности – 5-10 мВт/см2, экспозиция – 3 минуты, курс лечения – 8-10 ежедневных процедур) подводилось к слизистой оболочке носа и глотки при помощи световода. Наилучшие клинические результаты авторами были получены при хроническом катаральном и субатрофическом ринофарингите и нейровегетативной форме вазомоторного ринита.
ЛТ в лечении заболеваний глотки и лимфоглоточного кольца
Большинство авторов [10, 18, 50]отмечают улучшение течения хронического тонзиллита под действием лазерного излучения за счет его противовоспалительного и десенсибилизирующего эффектов.
По данным М.С. Клементьевой [18], проводившей клинико-экспериментальные исследования влияния излучения гелий-неонового лазера на течение хронического тонзиллита, лазерное облучение миндалин оказывает анальгезирующее действие, снижает интоксикацию, стимулирует местный фагоцитоз, способствует сокращению сроков лечения пациентов. К аналогичным выаодам пришли Б.В. Еланцев и Н.И. Хильтов [9], Л.Ф. Подойницина [48], С.Л. Рудницкая и С.П. Жукова [54].
Н.А. Преображенский с соавт. [27] применяли лазерную терапию в лечении больных хроническим тонзиллитом простой формы, которым была противопоказана тонзилэктомия по состоянию сердечно-сосудистой системы и системы свертывания крови. Использовали лазерное излучение красного спектрального диапазона (длина волны 630 нм, плотность потока мощности – 615 мВт/см2, экспозиция – 2-3 минуты на каждую миндалину, количество процедур на курс – 8), которое при помощи световода подводилось непосредственно в лакуны. В результате проведенного лечения хороший клинический результат был достигнут у 96% больных. Под действием лазерного излучения воспаленные миндалины сокращались в объеме, уменьшалась застойная гиперемия небных дужек. Макроскопически не определялись гнойные пробки в лакунах миндалин. Биохимический анализ крови показал тенденцию к нормализации уровня иммуноглобулинов. В ходе бактериологического исследования мазков из лакун было обнаружено угнетение патогенной микрофлоры по сравнению с исходным уровнем.
В.Е. Илларионов [13] предлагает следующую методику ЛТ хронических тонзиллитов. Применяется лазерное излучение красного спектрального диапазона (λ = 632,8 нм), которым воздействуют на поверхность воспаленных миндалин дистанционно (на расстоянии 0,5-1 см), применяя лабильную методику облучения (сканирование лазерным лучом). Плотность потока мощности излучения – до 20 мВт/см2, время воздействия на одну миндалину – до 3 минут, курс лечения – до 10 ежедневных процедур.
Р.С. Каратай с соавт. [15] для лечения хронических тонзиллитов использовали излучение красной области спектра (λ = 630 нм, плотность мощности излучения – 600 мВт/см2, экспозиция – 2-3 минуты на каждую миндалину), которое подводилось при помощи световода к лакунам миндалин. Применение данной методики ЛТ повысило эффективность лечения до 94%, уменьшив при этом процент рецидивов среди пациентов.
А.С. Лапченко с соавт. [25] сообщают о положительных результатах применения в лечении хронического тонзиллита инфракрасного импульсного лазерного излучения (длина волны 890 нм, импульсная мощность – до 7 Вт/импульс, частота – 300 Гц, экспозиция – 8 минут, количество сеансов на курс – 10). В результате прохождения курса ЛТ у больных исчезали боль в глотке, ощущение инородного тела, неприятный запах изо рта. Объективно отмечалось уменьшение отечности, инфильтрации и гиперемии небных дужек, лакуны очищались от казеозных пробок.
Внимание Б.П. Кокоша [20] привлекла проблема оптимизации терапии больных острым паратонзиллитом, ведь своевременно начатая противовоспалительная терапия может купировать процесс в околоминдальной клетчатке в его отечно-инфильтративной стадии. Для достижения этой цели автор использовал сочетанное воздействие НИЛИ и постоянного магнитного поля на один и тот же патологический очаг. При одновременном их воздействии достигается выраженный анальгезирующий, противовоспалительный и противоотечный эффект. Для проведения процедур магнитнолазерной терапии применяли аппарат АЛТ «Узор» (длина волны лазерного излучения – 890 нм, импульсная мощность излучения – до 2 Вт/импульс) и кольцевой ферромагнит с индукцией 60 мТл (из набора МН-1 для данной лазерной установки), надеваемый своим внутренним отверстием на головку лазерного излучателя. Лазерный излучатель с магнитной насадкой накладывали контактно плоскостью магнита на кожу под угол нижней челюсти, направляя лазерный луч на область миндалины, и облучали очаг воспаления в течение 256 секунд с частотой следования импульсов до 600 Гц. Лечение проводили ежедневно до полного выздоровления. Критерием выздоровления авторы считали отсутствие жалоб у пациентов, исчезновение регионарного лимфаденита и воспалительных явлений в глотке, нормализацию температуры тела и показателей периферической крови.
С.Е. Тайбогаров и Г.И. Тихая [60] отмечают противовоспалительный и анальгезирующий эффект лазерной терапии при использовании ее в лечении больных с паратонзиллярным абсцессом, у которых были противопоказания к применению антибиотиков.
Ряд авторов отмечают положительный клинический эффект применения ЛТ до и после тонзиллэктомии.
Так, по данным А.А. Озерной [36], воздействие лазерным излучением (длина волны 630 нм) на ткани глотки больных, перенесших тонзиллэктомию, способствует уменьшению болевых ощущений, ускоряет эпителизацию послеоперационных ниш.
Ю.Д. Березин с соавт. [39] использовали ЛТ до и после тонзиллэктомии. За 3-4 дня до операции проводили облучение каждой миндалины по периметру дужек (длина волны 630 нм, плотность мощности – 60-70 мВт/см2, экспозиция на сеанс – 20 секунд, количество сеансов – 4). Через 3 дня после операции облучали ниши удаленных миндалин, используя те же параметры лазерного излучения. Под воздействием лазерного излучения полная эпителизация раневой поверхности происходила уже на 6-е сутки с момента проведения операции.
В.И. Корепанов [21] для лечения хронического фарингита рекомендует использовать красное (λ = 630 нм, выходная мощность – 10 мВт) и инфракрасное (λ = 890 нм, выходная мощность – 20 мВт) лазерное излучение. В обоих случаях воздействие осуществляется на гортань (язык прижать шпателем). Экспозиция облучения – 120 секунд. Курс лечения – до 10 ежедневных (при использование красного излучения) или проводимых через день (при использовании инфракрасного излучения) процедур ЛТ.
Этот же автор [21] предлагает применять ЛТ для лечения ангины (катаральной, фолликулярной). Для проведения процедур ЛТ используют как красное, так и инфракрасное лазерное излучение. В первом случае гортань облучается справа и слева по 120 секунд с каждой стороны (курс ЛТ – до 10 ежедневных сеансов). Во втором случае ИК-излучением воздействуют чрезкожно на подчелюстную область с обеих сторон, по 60 секунд с каждой стороны. Курс лечения – до 10 ежедневных сеансов ЛТ.
В последние годы, как в медицине в целом, так и в оториноларингологии в частности, заметно увеличилась частота грибковых поражений системного и органного характера, борьба с которыми представляет собой особые трудности. Нередко длительная медикаментозная терапия не приводит к стойкому клиническому выздоровлению, что обусловливает поиск новых методов сочетанного воздействия для лечения больных данной категории.
В ЛОР-клинике Харьковской академии постдипломного образования проведено лечение 32 больных фарингомикозом и 28 больных грибковым поражением гортани [5, 6]. Лечение проводилось комбинированным методом: первые 7 дней больным назначали низорал по 200 мг в сутки, а следующие 10 дней (ежедневно) им проводились криоинжекции жидкого азота с одновременным воздействием НИЛИ, источником которого служила установка ЛГ-79-1. Плотность мощности лазерного излучения составляла 15-20 мВт/см2, разовая доза – 0,3-0,6 Дж/см2, суммарная курсовая доза – 3-4 Дж/см2. Каждому пациенту проводили 10 сеансов ЛТ с экспозицией 3 минуты на заднюю стенку глотки и 5 минут – в области щитовидного хряща гортани (чрезкожно). В результате проведенного комплексного лечения с применением крио- и лазеровоздействия показатели функционального состояния слизистой оболочки глотки и гортани у больных значительно улучшались и у 87% приходили к норме. Эти данные свидетельствуют о целесообразности применения ЛТ в комплексном лечении грибковых поражений глотки и гортани.
На сегодняшний день имеются сообщения ряда авторов об успешном применении лазерного излучения низкой интенсивности в лечении заболеваний гортани. Так,Г.Э. Тимен с соавт. [24] сообщают об эффективности применения НИЛИ красного спектрального диапазона (длина волны 630 нм, выходная мощность – 20 мВт) в лечении хронического субатрофического ларингита. К слизистой оболочке гортани лазерное излучение подводилось при помощи специальной насадки. Облучение проводили амбулаторно, по 1 сеансу в день с экспозицией 1,5-2 минуты в течение 10-12 дней. К концу курса ЛТ у большинства больных уменьшались сухость и охриплость, исчезали першение, ощущение инородного тела в глотке. Слизистая оболочка гортани при микроларингоскопии выглядела влажной, блестящей, гиперемия не определялась. Сравнительная оценка данных функционального состояния голосового аппарата до и после лечения показала, что применение НИЛИ красного спектрального диапазона с плотностью мощности 4-6 мВт/см2 улучшает колебания голосовых складок, повышает их тонус, биоэлектрическую активность мышц гортани, удлиняет фазы смыкания голосовых складок. При осмотре больных через 6 месяцев после окончания курса лечения отмечено, что положительный эффект стойко сохранялся у 80,9% лиц.
В.И. Корепанов [21] предлагает несколько методик ЛТ субатрофического ларинготрахеита. В первой методике слизистая оболочка гортани облучается лазерным излучением красного спектрального диапазона (λ = 630 нм, выходная мощность – 10 мВт, экспозиция – 10 секунд, курс лечения – до 12 ежедневных сеансов ЛТ). Вторая методика предполагает использование инфракрасного лазерного излучения (λ = 890 нм, выходная мощность – 20 мВт), которым воздействуют чрезкожно на подчелюстную область с обеих сторон, по 60 секунд с каждой стороны. Курс лечения состоит из 10 сеансов ЛТ, проводимых через день.
А.С. Лапченко с соавт. [25] для лечения больных с острыми воспалительными процессами в гортаниприменяли инфракрасное импульсное лазерное излучение (длина волны 890 нм, импульсная мощность – до 7 Вт/имп, частота – 600 Гц, экспозиция – по 4 минуты на каждую половину гортани, количество сеансов на курс – 5-7). Основным критерием положительной динамики заболевания являлось уменьшение болей и охриплости. Объективно отмечалось уменьшение гиперемии, отечности и инфильтрации всех отделов гортани после 4-5 процедур ЛТ.
А.Н. Наседкин с соавт. [12, 33] применяли НИЛИ красного спектрального диапазона (длина волны 632,8 нм, плотность потока мощности – 5 мВт/см2, экспозиция – 5 минут, количество сеансов на курс – 8-10) при рубцовых стенозах гортани у детей на этапах реконструктивно-восстановительных вмешательств до и после операции для улучшения заживления послеоперационных ран и предотвращения рестенозирования. Под воздействием лазерного излучения наблюдалось более быстрое заживление раны в области гортани и трахеи, что способствовало формированию более стойкого просвета в этих органах.
Ribari [17] сообщает об ускорении заживления глоточных свищей после ларингэктомии под воздействием НИЛИ красной области спектра.
М.С. Плужников и А.И. Лопотко [47] в результате проведения процедур лазерной терапии наблюдали уменьшение боли и охриплости у больных, перенесших эндоларингеальные оперативные вмешательства. Для лазерной терапии острых ларингитовавторы рекомендуют применять эндоларингеально излучение красного спектрального диапазона (длина волны 632,8 нм, выходная мощность – 12-13 мВт, экспозиция – 2-3 минуты) или чрезкожно облучать зону проекции гортани инфракрасным излучением полупроводниковых лазеров (длина волны 890 нм, импульсная мощность – 7 Вт/импульс, частота – 600 Гц, экспозиция – 4 минуты, курс лечения – 5-7 сеансов).
Лазерная терапия в отиатрии
Ухо имеет сложную анатомо-физиологическую организацию (наружное, среднее и внутреннее ухо) и является местом расположения двух анализаторов – слухового и вестибулярного. При этом возникают воспалительные изменения в тканях – отиты (наружные, средние, лабиринтиты), трофические нарушения в слуховых нервах, барабанной перепонке. В лечении всех этих заболеваний нашла свое место лазерная терапия.
Методики лазерного воздействия на слуховой анализатор имеют свои особенности. При наличии специальных насадок стало возможным доставлять излучение непосредственно к locus morbid. Ушная изогнутая насадка используется при воздействии на барабанную перепонку или на кожу слухового прохода. При лечении ушных заболеваний лазерным излучением воздействуют также на акупунктурные точки.
Б.С. Иванов с соавт. [37] успешно применяли ЛТ в лечении больных (400 человек) с патологией наружного и среднего уха (наружный отит – 67 больных, острый средний отит – 176, обострение хронического гнойного мезотимпанита – 86, патологическое состояние после радикальной операции уха – 71). Лазеротерапия проводилась с использованием НИЛИ красного спектрального диапазона (длина волны 630 нм, выходная мощность излучения – 12 мВт, доза облучения на один сеанс – 1 Дж/см2), которое с помощью волоконной оптики подводилось через наружный слуховой проход в глубоко расположенные отделы уха.
В результате проведения ЛТ у больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха авторами статьи были отмечены четыре существенные особенности действия лазерного излучения. Первая из них – это явно выраженное положительное влияние НИЛИ при воспалительном отеке тканей. В частности, отечность кожи ушной раковины, слухового прохода, пастозность и отечность слизистой оболочки барабанной полости или послеоперационной полости среднего уха подвергались обратному развитию в относительно быстрые сроки (1-3 дня). Второй, не менее важной особенностью действия НИЛИ, было клинически регистрируемое его положительное влияние на процесс экссудации. Всевозможные виды мокнутий кожи, повышенная влажность слизистой оболочки системы среднего уха исчезали уже после 2-3-х сеансов ЛТ. Третья особенность – наличие выраженного анальгезирующего эффекта НИЛИ, четвертая – сокращение сроков эпителизации полостей после радикальной операции на ухе. Авторы отмечают, что повышение эффективности применения ЛТ в значительной степени зависит от предшествующей подготовки облучаемой слизистой оболочки: тщательное удаление серных масс, слущенного эпидермиса, слизи из барабанной или послеоперационной полостей. При несоблюдении этих элементарных условий эффект от проведенного лечения может оказаться незначительным или совсем отсутствовать.
Б.С. Иванов и соавт. [23] применяли ЛТ в лечении 26 больных с острыми воспалительными заболеваниями наружного уха (перихондрит, фурункул, диффузный наружный отит), а также 30 больных с острым средним отитом. Наилучшие клинические результаты от проведения сеансов ЛТ были получены у больных с перихондритом, сроки лечения которых сокращались в среднем на 5-6 дней.
А.С. Лапченко с соавт. [25] рекомендуют применять лазерную терапию (длина волны 890 нм, импульсная мощность – до 7 Вт/импульс, частота – 1500 Гц, экспозиция – 4 минуты, курс лечения – 10 процедур) при лечении больных с острым катаральным и буллезным постгриппозным отитом. Уже после 3-х сеансов ЛТ больные отмечали полное исчезновение болей в ухе, уменьшение заложенности и улучшение слуха. Объективно отмечалось уменьшение втянутости и гиперемии барабанной перепонки. Имеющиеся буллезные высыпания на барабанной перепонке исчезали в течение первых двух суток. Следует отметить, что во время лечения не применялись антибиотики и местная физиотерапия.
Свистушкин В.М. с соавт. [32] наблюдали положительный эффект применения НИЛИ в лечении хронического гнойного среднего отита.При проведении сеансов ЛТ использовалось лазерное излучение красного спектрального диапазона (l = 632,8 нм), плотность мощности которого составляла 3 мВт/см2, экспозиция облучения – от 2 до 10 минут. В зависимости от степени распространенности патологического процесса курс лечения включал 5-15 сеансов ЛТ.
Н.В. Мишенькин с соавт. [31] на основании предварительно полученных экспериментальных данных применили ЛТ в лечении 420 человек с хроническим гнойно-кариозным средним отитом. В своем исследовании авторы определили показания и диапазон лечебных доз лазерного излучения для достижения эффекта «сухого» уха и реабилитации слуха. Терапевтический эффект НИЛИ при лечении данного заболевания, по их мнению, обусловлен увеличением капиллярной сети и улучшением кровоснабжения тканей среднего уха, что способствует купированию воспалительного процесса и стимулирует процесс регенерации слизистой оболочки.
В.Я. Дихтярук и А.И. Розкладка [7] успешно применяли ЛТ в лечении больных острым средним отитом. Процедуры ЛТ проводили следующим образом. После тщательного туалета уха лазерное излучение (длина волны 630 нм, выходная мощность – 20 мВт, плотность потока мощности – 4-6 мВт/см2, экспозиция – 3 минуты + 2 минуты дополнительно при болях в области сосцевидного отростка, курс лечения – 6-10 ежедневных процедур) с помощью волоконного световода с рассеивающей линзой на конце подводилось к барабанной перепонке. В ряде случаев после адренализации слизистой оболочки полости носа облучалось глоточное отверстие слуховой трубы. Уже после 1-2-х сеансов ЛТ у пациентов значительно уменьшалась интенсивность болей в ухе и в области сосцевидного отростка, проявлялась тенденция к нормализации температуры тела. После 3-4-го сеансов боли, как правило, проходили, значительно уменьшалась гиперемия барабанной перепонки, отделяемое из уха исчезало или становилось скудным. К 6-10-му дню лечения наступало полное клиническое выздоровление с восстановлением слуховой функции практически у всех больных. Барабанная перепонка приобретала обычную окраску, блеск и опознавательные контуры. Нормализовались термографические данные, исчезали общий и регионарный лейкоцитоз.
В.И. Корепанов [21] предлагает следующие методики ЛТ при лечении острого среднего отита. При использовании красного лазерного излучения: зона воздействия – наружный слуховой проход, экспозиция – 180 секунд, курс лечения – до 10 ежедневных сеансов ЛТ. При использовании инфракрасного излучения: зона воздействия – наружный слуховой проход, экспозиция – 120 секунд, курс ЛТ – до 10 сеансов, которые первые три дня проводятся ежедневно, а затем через день.
При сочетании среднего острого отита с мастоидизмом, кроме наружного слухового прохода, облучается еще и сосцевидный отросток. Экспозиция – по 120 секунд (при использовании НИЛИ красного спектрального диапазона) или по 90 секунд (при использовании НИЛИ инфракрасного спектрального диапазона) на каждую зону воздействия. Курс ЛТ – до 10 ежедневных сеансов.
Получены положительные результаты применения ЛТ при посттравматических поражениях барабанной перепонки. При воздействии на перфорацию НИЛИ красного спектрального диапазона (длина волны 630-650 нм) значительно ускоряется заживление перфораций, формируется эластичный, практически невидимый рубец, даже без дополнительных медикаментозных воздействий.
В.Л. Быков [2] отмечает стимулирующее влияние НИЛИ красной области спектра на репаративные процессы после тимпанопластики и объясняет это активацией внутриклеточных ферментных систем, происходящей под воздействием лазерного излучения. Сеансы ЛТ начинали проводить через 2 недели после хирургического вмешательства, после исчезновения отека тканей и при максимальной выраженности процессов васкуляризации лоскута. По данным автора, уже в первые дни лечения улучшалась реваскуляризация трансплантата, значительно уменьшалось количество отделяемого, а после 3-го сеанса лоскут начинал прорастать новыми сосудами.
Н.Г. Сидоровой и В.Л. Лялиной [59] были получены хорошие результаты применения ЛТ у больных после тимпанопластики (60 человек) и общеполостной операции на ухе (12 человек). Лазерное излучение красного спектрального диапазона (длина волны 632,8 нм, выходная мощность – 3-8 мВт, экспозиция – 4-6 минут, количество сеансов на курс – 6-10) подводилось к уху при помощи световода. Наиболее рациональными сроками начала лазерной терапии, по данным авторов, являются 7-8-й день после проведения тимпанопластики и 14-й день после общеполостной операции на ухе.
J. Jori и соавт. [17] установили, что лазерное излучение красной области спектра стимулирует процесс заживления искусственно образованных перфораций барабанной перепонки, а также способствует заживлению тимпанального лоскута при тимпанопластике.
В.Т. Пальчун с соавт. [41] сообщают о целесообразности воздействия НИЛИ красного спектрального диапазона (длина волны 633 нм, выходная мощность – 3 мВт, экспозиция – 2-3 минуты, курс лечения – 5-6 сеансов) на раны после санирующих операций на среднем ухе. Лазерное излучение подводилось к патологическому очагу при помощи световода. В результате лечения обнаружено уменьшение выраженности послеоперационных воспалительных явлений, быстрый рост грануляций и ускоренная эпидермизация.
В.Я. Гапанович [4] применял ЛТ в лечении больных, перенесших общеполостную операцию на ухе, у которых продолжалось гноетечение и отсутствовала полноценная эпидермизация послеоперационной полости. После удаления из полости патологического отделяемого и грануляционной ткани стенки полости облучали светом гелий-неонового лазера (длина волны 632,8 нм, выходная мощность – 1 мВт, экспозиция – 30 секунд) в течение 5 дней. Под действием ЛТ у всех больных наступила полная эпидермизация послеоперационной полости.
Г.Я. Анищенко с соавт. [1] получили положительные результаты применения ЛТ в лечении нейросенсорной тугоухости. Лазерное излучение (λ = 630 нм, плотность мощности – 5-10 мВт/см2, суммарное время воздействия – до 10 минут) через световод подводилось в наружный слуховой проход и направлялось к барабанной перепонке. Облучали также сосцевидный отросток. Курс лечения состоял из 10-13 ежедневных процедур ЛТ с обязательным приемом «Аевита» (1 капсула в день). По данным объективного и параклинического исследований, улучшение у больных наступало уже после 4-5 сеансов ЛТ: снижался шум и звон в ушах, уменьшалось головокружение, улучшался слух. В дальнейшем терапевтический эффект проявлялся более отчетливо. В целом применение ЛТ при лечении нейросенсорной тугоухости оказалось на 45% эффективнее, чем при использовании традиционных методов лечения.
Г.Э. Тимен с соавт. [14] для лечения нейросенсорной тугоухости применили внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Источником лазерного излучения служил гелий-неоновй лазер ЛГ-75 (λ = 632,8 нм, мощность излучения на выходе световода – 2-2,5 мВт). Курс лечения включал 3 сеанса ВЛОК с интервалом в 2-3 дня при экспозиции 30-60 минут. Использование данного метода ЛТ в комплексном лечении больных с нейросенсорной тугоухостью способствовало уменьшению шума в ушах и улучшению слуха.
М.Н. Николаев [35] считает, что низкоэнергетическое лазерное излучение, применяемое в лечении лиц, страдающих болезнью Меньера, наряду с купированием приступов головокружения, вызывает уменьшение ушного шума.
Н.В. Мишенькин [31] сообщает о хороших результатах применения ЛТ при кохлеарном неврите.
Литература
1. Анищенко Г.Я. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении нейросенсорной тугоухости / Г.Я. Анищенко, Е.В. Лукьянов, С.Н. Антонов // Материалы международной конференции «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий» (г. Казань, 12-14 сентября 1995 г.) – Москва – Казань, 1995. – С. 158-159.
2. Быков В.Л. Использование низкоэнергетического лазерного излучения для стимуляции приживления неотимпанального трансплантата после тимпанопластики // Вестник оториноларингологии. – 1984. – № 1. – С. 25-29.
3. Внутриполостная лазерооксигенотерапия в лечении хронического гнойного верхнечелюстного синуита / Г.И. Гарюк, Л.Л. Загоруева, Э.Я. Ицков, И.В. Филатова // // Материалы III Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Ялта, 17-22 октября 1994 г.). – Х., 1994. – С. 102-104.
4. Гапанович В.Я. Лазерная терапия гнойных отитов после общеполостной операции уха // Материалы VI Республиканской научно-практической конференции ЛОР-врачей, посвященной 60-летию оториноларингологии в Литве. – Вильнюс, 1984. – С. 44-45.
5. Гарюк Г.И. Криоинжекция как новый метод лечения хронических гипертрофических ларингитов грибковой этиологии / Г.І. Гарюк, Т.И. Шевченко, Н.С. Овсянникова // Материалы Съезда оториноларингологов Украины. – Киев, 1995. – С. 128-129.
6. Діагностика та лікування мікотичних уражень гортані. Методичні рекомендації / Г.І. Гарюк, Н.С. Овсянникова, В.Т. Лісовець та ін. – Харків, 1997. – 16 с.
7. Дихтярук В.Я. Лазерное излучение в комплексном лечении больных острым средним отитом / В.Я. Дихтярук, А.И. Розкладка // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1988. – № 2. – С. 40-43.
8. Дустбекова О.У. Применение арсенид-галлиевого лазера при лечении детей с гнойно-воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух / О.У. Дустбекова, Х.Э. Карабаев // Материалы III Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Ялта, 17-22 октября 1994 г.). – Х., 1994. – С.60-63.
9. Еланцев Б.В. Морфологические изменения небных миндалин при облучении лазером монохроматического света / Б.В. Еланцев, Н.И. Хильтов // Тезисы докладов 2-й Межреспубликанской конференции оториноларингологов Средней Азии и Казахстана. – М., 1972. – С. 171.
10. Еланцев Б.В. О применении малой мощности гелий-неонового лазера при остром и хроническом тонзиллите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1973. - № 4. – С. 22-25.
11. Ельков И.В. Проникновение димедрола в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в норме и в условиях бактериального воспаления / И.В. Ельков, В.П.Баранов, М.П. Ховрина // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1990. - № 6. - С. 43-45.
12. Зенгер В.Г. Применение гелий-неонового лазера при лечении детей с рубцовыми стенозами гортани и трахеи / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, В.Н. Шендалев // Методические рекомендации МЗ СССР. – М., 1989. – 14 с.
13. Иларионов В.Е. Основы лазерной терапии. – М.: Изд-во «Рспект» Объединения «Инотех-Прогресс», 1992. – С. 93.
14. Интракорпоральное лазерное облучение крови в комплексном лечении детей с нейросенсорной тугоухостью / Г.Э. Тимен, В.Н. Писанко, В.Я. Дихтярук и др. // Тезисы Всесоюзной конференции «Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь» (г. Киев, 27-29 сентября 1989 г.) – К., 1989. – С. 162-163.
15. Каратай Р.С. Применение лазера при лечении ЛОР-органов у работников электронной отрасли // Материалы международной конференции «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий» (г. Казань, 12-14 сентября 1995 г.) – Москва – Казань, 1995. – С. 191-192.
16. Киселев А.С. Нос и околоносовые пазухи // Оториноларингология. – СПб., 2000. – С.194-329.
17. Кицера А.Е. Применение излучения гелий-неонового лазера в оториноларингологии / А.Е. Кицера, И.М. Прокопив // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1988. – № 6. – С. 70-74.
18. Клементьева М.С. Экспериментально-клинические исследования влияния лазера на течение ангин и хронического тонзиллита // Материалы региональной научно-практической конференции по актуальным вопросам оториноларингологии в зоне БАМа (Иркутск, 23-24 сентября 1982 г.). – М., 1982. – С. 139-140.
19. Козлов В.И. Лазеротерапия. – М.: Центр «АСТР», 1993. – 149 с.
20. Кокоша Б.П. Применение магнитно-лазерного излучения в терапии больных острым паратонзиллитом // Там же.- 1994.- №1.- С.53-57.
21. Корепанов В.И. Теория и практика лазерной терапии. – М., 1993. – 75 с.
22. Лазерная терапия хронического гнойного среднего отита / Н.В. Мишенькин, В.И. Дощилов, В.В. Тихомиров, И.М. Качаева. – Омск, 1983. – 22 с.
23. Лазеротерапия острых воспалительных заболеваний наружного и среднего уха / Б.С. Иванов, Ю.Д. Березин, Е.Ю. Глухова и др. // Тезисы докладов V Всероссийского съезда оториноларингологов (Ижевск, 27-29 июня, 1984 г.). – Ижевск, 1984. – С. 256-257.
24. Лазеротерапия хронического субатрофического ларингита / Г.Э. Тимен, Л.А. Тринос, Ю.Л. Матюшенко и др. // Вестник оториноларингологии. – 1987. – № 6. – С. 50-52.
25. Лапченко А.С. Применение полупроводникового терапевтического лазера в лечении некоторых воспалительных заболеваний ЛОР-органов / А.С. Лапченко, В.А. Гедзик // Вестник отриноларингологии. – 1991. – № 5. – С. 14-16.
26. Левищенко В.С. Лазеропунктурная коррекция вегетативных дисфункций при аллергическом рините / В.С. Левищенко, А.Н. Стоянов // Материалы XXVIII Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (г. Ялта, 21-24 октября 2007 г.). – Х., 2007. – С. 15-16.
27. Лечение больных хроническим тонзиллитом излучением гелий-неонового лазера / Н.А. Преображенский, М.Я. Безчинская, Л.А. Климова и др. // Вестник оториноларингологии. – 1987. – № 2. – С. 33-35.
28. Мариупольский А.Я. Лечение больных вазомоторным ринитом лучами лазера / А.Я. Мариупольский, А.И. Воркушин // Тезисы докладов IV съезда отоларингологов УССР (Львов, 12-14 октября 1983 г.). – К., 1983. – С. 68-69.
29. Методические рекомендации по использованию лазерного излучения в клинической отоларингологии // Г.Э. Тимен, П.В. Винничук и др. – К.,1985. – 14 с.
30. Микроциркуляторные расстройства и возможности их коррекции низкоэнергетическим лазерным излучением у больных вазомоторным ринитом в детском возрасте / Б.В. Шеврыгин, С.В. Рыбалкин, Ф.Ф. Пекли, Л.В. Фениксова // Вестник оториноларингологии. – 1990. – № 4. – С. 42-44.
31. Мишенькин Н.В. Лазерная терапия кохлеарных невритов // Патология внутреннего уха. – Куйбышев, 1983. – С. 147-152
32. Наседкин А.Н. Лазеры в оториноларингологии / А.Н. Наседкин, В.Г. Зенгер – М.: ТОО «Фирма «Техника», 2000. – 144 с.
33. Наседкин А.Н. Экспериментально-клиническое обоснование применения различных видов лазерного излучения в оториноларингологии / Автореферат дис. … д-ра мед. наук. – М., 2000.
34. Низкоинтенсивная лазерная терапия / Под ред. С.В. Москвина, В.А. Буйлина. – М: ТОО «Фирма «Техника», 2000. – 724 с.
35. Николаев М.П. Влияние лазерного излучения на ушной шум у больных болезнью Меньера // Тезисы докладов V Всероссийского съезда оториноларингологов (Ижевск, 27-29 июня, 1984 г.). – Ижевск, 1984. – С. 267-268.
36. Озерная А.А. Влияние монохроматического красного света на слизистую зева после тонзилэктомии // Тезисы докладов 44-й итоговой научно-практической конференции Алма-Атинского медицинского института. – Алма-Ата, 1973. – С. 616-617.
37. Опыт использования лазерного излучения в отиатрии / Б.С. Иванов, М.С. Плужников, Е.Ю. Глухова, М.С. Жуманкулов //Актуальные проблемы лазерной медицины. – М., 1990. – 112 с.
38. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, И.С. Гурьев и др. // Российская ринология. – 1999. – №2. – С. 16-19.
39. Особенности регенерации слизистой оболочки рта и глотки при воздействии гелий-неонового лазера / Ю.Д, Березин, Б.М. Иванов, М.С. Плужников и др. // Вестник хирургии им. Грекова. – 1984. – Т. 132, № 5. – С. 64-65.
40. Оториноларингология / Под ред. Д.И. Заболотного. – К.: Здоров'я, 1999. – С. 21-55.
41. Пальчун В.Т. Лечение трепанационных ран после санирующих слухосохраняющих операций на среднем ухе / В.Т. Пальчун, М.И. Кадымова // Вестник оториноларингологии. – 1980. – № 3. – С. 14-18.
42. Паненко А.В. Лазеротерапия в лечении и профилактике хронических синуситов у взрослых и детей в санаторных условиях / А.В. Паненко, А.А. Подвысоцкий, В.В. Холин // Материалы XXХII Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (г. Гурзуф, 7-10 октября 2009 г.). – Харьков, 2009. – С. 71-73.
43. Пантьо В.І. Використання лазерів різних довжин хвиль у комплексному лікуванні хронічних гайморитів / В.І. Пантьо, Т.В. Хохлові, С.Г. Устич // Матеріали XXVI Міжнародної науково-практичної конференції «Використання лазерів у медицині та біології» (11-14 жовтня 2006 р., м. Ялта). – Х., 2006 – С. 82-83.
44. Пискунов B.C. Исследование аэродинамики воздушного потока в полости носа // Российская ринология. – 2000. – №1. – С. 12-15.
45. Пискунов С.З. Гистофизиология слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Железы, их гистофизиология и нервная регуляция. – М.: Медицина, 1971. – С. 107-113.
46. Пискунов С.З. Исследование мукоциллиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Л.Н. Ерофеева // Российская ринология. – 1995. – №3-4. – С. 60-62.
47. Плужников М.С. Низкоэнергетическое лазерное излучение в оториноларингологии /М.С. Плужников, А.И. Лопотко // Вестник оториноларингологии. – 1996. - № 2. – С. 5-14.
48. Подойницина Л.Ф. Гистоморфологическое излучение небных миндалин при хроническом тонзиллите после облучения монохроматическим красным светом // Тезисы докладов ІІ Межреспубликанской конференции отоларингологов Средней Азии, Казахстана. – М., 1972. – С. 173.
49. Применение внутриполостной низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пазух клиновидной кости / С.М. Плужников, Б.С. Иванов, А.А. Усанов, Е.Ю. Глухова // Вестник оториноларингологии. – 1986. – № 4. – С. 72-73.
50. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для хронического тонзиллита, хронического фарингита и ринита / Н.А. Преображенский, Л.А. Климова, М.Я. безчинная и др. // методические рекомендации. – М., 1988.
51. Разработка методов низкоинтенсивной лазерной терапии при воспалительных заболеваниях в оториноларингологии / Ю.Д, Березин, В.Ш. Берикашвили, Б.С. Иванов и др. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1986. – № 5. – С. 61-64.
52. Роль лазерной терапии в комплексном лечении аллергических риносинуситов у детей / С.В. Грымайло, Т.А. Лунева, Л.Ф. Кострикова и др. // Материалы XXIII Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (г. Николаев, 25-28 мая 2005 г.). – Харьков, 2005. – С. 24-25.
53. Ромаев С.Н. Сравнительный анализ бактериального пейзажа полости носа у больных гнойным верхнечелюстным синуситом / С.Н. Ромаев, Л.Ю. Свириденко // Международный медицинский журнал. – 2006. – Т.12, № 1. – С. 37-40.
54. Рудницкая С.Л. Лазеротерапия при хроническом тонзиллите / С.Л. Рудницкая, С.П. Жукова // Совместное заседание пленумов Правления Всесоюзного научного общества отоларингологов и научного совета по отоларингологии при Президиуме АМН СССР. – М., 1978. – С. 31-32.
55. Самосюк И.3. Лазеротерапия и лазеропунктура в клинической и курортной практике / И.3. Самосюк, В.П. Лысенюк, М.В.Лобода. – К.: Здоровья, 1997. – 240 с.
56. Использование гелий-неоновой лазерной установки ЛТМ-01 в лечении больных хроническим гнойным средним отитом / В.М. Свистушкин, М.Я. Безчинская, С.В. Морозова, Н.С. Макеева // Вестник оториноларингологии. – 1992. – №1. – С. 16-18.
57. Свириденко Л.Ю. Опыт лечения часто болеющих детей с применением лазеротерапии и спелеотерапии // Фотобиология и фотомедицина. – 2010. – Т.VIІ, № 1, 2. – С. 47-50.
58. Свириденко Л.Ю.Эффективность фотодинамической терапии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух / Л.Ю. Свириденко, И.С. Кармазина // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2007. – №3. – С. 238-239.
59. Сидорова Н.Г. Показания к применению низкоэнергетического лазерного излучения у больных хроническим средним отитом / Н.Г. Сидорова, В.Л. Лялина // Тезисы докладов V Всероссийского съезда оториноларингологов (Ижевск, 27-29 июня, 1984 г.). – Ижевск, 1984. – С. 216-218.
60. Тайбогаров С.Е. Лечение паратонзиллярного абсцесса лазерным излучением / С.Е. Тайбогаров, Г.И. Тихая // Материалы к региональной научно-практической конференции по актуальным проблемам оториноларингологии в зоне БАМа (Иркутск, 23-24 сентября, 1982 г.). – М., 1982. – С. 145.
61. Тимен Г.Э. Экспериментальное обоснование и клиническое исследование применения низкоэнергетического лазерного излучения при хронических субатрофических ринитах и назофарингитах / Г.Э. Тимен, Л.А. Мартынюк, Г.А. Карась // Применение методов и средств лазерной техники в биологии и медицине. – К., 1981. – С. 92-93.
62. Тимиргалиев М.Х. О применении лазеротерапии при воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа / М.Х. Тимиргалиев, Т.Г. Павлова, О.В. Дерюгина // Тезисы докладов V Всероссийского съезда оториноларингологов (Ижевск, 27-29 июня, 1984 г.). – Ижевск, 1984. – С. 107-109.
63. Филатов В.Ф. Наш опыт применения низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных хроническим гнойным гайморитом / В.Ф. Филатов, А.С. Журавлев, М.И. Ященко // Материалы III Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Ялта, 17-22 октября 1994 г.). – Х., С. 105-106.
64. Lund Infectious rhinosinusitis inadults:classification,etiologyandmanagement /Lund,Gwaltney,Baguero// J.Ear. Nose. and Throat.– 1997.– № 6(Supp l).–Р. 22.
65. NaumannH.H.PathologischeAnatomiederchronischenRhinitisundSinusitis // Int. CongressInternalMedicine. – 1966. – P.79-196.
66. PankeyG.A.Contemporarydiagnosisandmanagementsinusitis / G.A. Pankey, C.W. Gross, MendelsohnM.G. – Pennsylvania, 1997. – 150 р.
67. WaldManagementacutebacterialsinusitisinchildren//Infections diseases and antimicrobial therapy of nose and throat.– 1997.–№5.– P.33-40.
*Использование материалов статьи возможно только со ссылкой на литературный источник или наш сайт (www.fotonikaplus.com.ua). В ином случае будет иметь место нарушение авторских прав.
