Новітні малоінвазивні методи лікування цервікальної інтраепітеліальної неоплазії

Жіночий лікар. - 2014. - №1 (51). - С. 36

Новітні малоінвазивні методи лікування цервікальної інтраепітеліальної неоплазії

Таран О.А.

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова,

кафедра акушерства та гінекології № 1


 

Рак шийки матки (РШМ) займає одне з провідних місць серед причин жіночої смертності [1]. За офіційними статистичними даними МОЗ України, з приводу РШМ в Україні щоденно помирає 6 жінок, а щорічно – 2,5 тисячі українок. РШМ переважно виявляють під час профілактичних оглядів, при цьому 20% випадків РШМ виявляють вже на пізніх стадіях. 23% жінок помирає протягом року після встановленого діагнозу. У всьому світі кожен рік РШМ діагностують більше ніж у 500 тисяч жінок і 280 тисяч жінок помирає від цього захворювання [7]. Найбільш негативним моментом у даній ситуації є той факт, що більша частина таких пацієнток з РШМ – це жінки репродуктивного віку, що поглиблює соціальну значимість цього захворювання.

Серед факторів ризику виникнення РШМ: ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, папіломовірусна інфекція (ПВІ) та вірус простого герпесу (ВПГ), паління, імунодефіцитні стани, використання оральних контрацептиві, аборти та хірургічні втручання, гормональні порушення, неповноцінне харчування [3, 6].

Вірусні інфекції, що передаються статевим шляхом, вважаються головним фактором розвитку неоплазії та РШМ. ПВІ – один з найбільш поширених видів інфекції, що передається переважно статевим шляхом, представлений більш ніж 230 генотипами та інфікує клітини плоского епітелію тканин статевої системи. Доведена етіологічна роль онкогенних типів ПВІ (16 і 18) у розвитку неоплазії багатошарового плоского епітелію шийки матки з можливим прогресуванням у преінвазивний та інвазивний рак шийки матки. Частота виникнення РШМ у жінок з ПВІ «високого ризику» зростає в середньому у 30 разів порівняно з незараженою ПВІ популяцією [6, 7, 9]. Довготривалі дослідження показали, що у жінок з наявністю ДНК високоонкогенних штамів ПВІ РШМ розвивається у 15-28% випадків, в той час як за відсутності ДНК ПВІ – лише в 1-3% випадків. Однак, тривала персистенція вірусу, його спонтанне регресування та низький рівень прогресії цервікальної інтраепітеліальної неоплазії у рак дає можливість припустити, що вірус папіломи людини є необхідним, але недостатнім фактором канцерогенезу [11].

Наведені вище факти свідчать про високу актуальність проблеми лікування передракових захворювань шийки матки, про необхідність розробки нових та удосконалення існуючих методів їх лікування. Реальною профілактикою РШМ є рання діагностика та диференційований підхід до лікування цервікальної неоплазії на початкових стадіях розвитку.

Перелік методів лікування патології шийки матки включає: консервативні методи лікування, хімічну коагуляцію, ДТЕ, кріодеструкцію, радіохірургічний вплив, лазерну коагуляцію, фотодинамічну терапію [2, 4].

Традиційні методи лікування захворювань шийки матки мають ряд недоліків.

Діатермоексцизія (ДТЕ). Закордоном ДТЕ використовується лише при ЦІН, а діатермоконізація – при cancerinsitu. До недоліків даного методу можна віднести нерегульовану глибину коагуляції; високу ймовірність глибоких некрозів; розвиток рубцювання, що призводить до так званого «синдрому коагульованої шийки матки», може викликати рубцеві деформації та стенозування цервікального каналу.

Кріодеструкція (КДС). Дане втручання є безболісним, не супроводжується кровотечею, не деформує шийку матки і не викликає проблем з розкриттям шийки під час пологів. До недоліків методу слід віднести неточність у регулюванні глибини впливу та глибини некрозу, досить високу частоту рецидивів. Під час відторгнення струпу тривалий час пацієнток турбують виділення з піхви.

Хімічна коагуляція (ХК). Для проведення процедури ХК використовують розчини кислот, ваготил, солковагін тощо. Даний метод застосовується в амбулаторних умовах лише для лікування невеликих та неглибоких змін.

Останнім часом для лікування ЦІН широко використовують хірургічні діодні лазери. Використання діодних лазерів в оперативній гінекології має ряд переваг перед традиційними методами впливу та забезпечує [4, 5]:

-     радикальність оперативного втручання;

-     локальність та високу точність впливу;

-     мінімальне пошкодження оточуючих тканин;

-     ефективний гемо- та аеростаз;

-     високу стерильність та абластичність;

-     відсутність втрат енергії лазеру на різноманітних вузлах передачі та стикування;

-     портативність апаратів на основі діодних лазерів дозволяє використовувати їх як в умовах операційної, так і в амбулаторних умовах.

Наявність такого різноманіття методів лікування патології шийки матки свідчить про невирішеність проблеми та відсутність єдиного оптимального методу лікування, який би відповідав усім сучасним вимогам. На нашу думку, ефективне комплексне лікування ЦІН на фоні ПВІ обов’язково повинне включати адекватну етіотропну терапію (інтерферони та їх індуктори) у поєднанні з лазерною коагуляцією.

Враховуючи відсутність у нашій країні сучасних рекомендацій та стандартів щодо проведення лікувальних маніпуляцій на шийці матки при ЦІН, існує безумовна необхідність у проведенні даного дослідження, що дозволить наблизити вітчизняні рекомендації до міжнародних.

Мета роботи – порівняльне дослідження терапевтичної ефективності лазерної вапоризації та кріодеструкції шийки матки у лікуванні ЦІН І, асоційованої з ПВІ.


Матеріали та методи

Для вирішення поставлених задач в період з 2010 р. по 2012 р. в медичному центрі «Ремеді» і на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова було проведено обстеження 72 жінок з ЦІН І, у яких попередня консервативна терапія виявилась неефективною.

Дослідження проспективне «випадок – контроль». Критеріями включення пацієнток до групи досліджуваних являлись:

-     клінічно та морфологічно підтверджений діагноз – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія І ступеню важкості (ЦІН І);

-     верифікована методом ПЛР наявність ДНК ВПЛ 16, 18, 31, 33 типів у зіскрібках з цервікального каналу;

-     вік пацієнток 22-39 років;

- відсутність суттєвої екстрагенітальної патології (цукровий діабет, аутоімунні захворювання, загострення хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, носоглотки та урогенітального тракту).

Перед проведенням дослідження хворі були розділені на дві групи: у 1-й групі (34 пацієнтки) лікування ЦІН І проводили методом лазерної вапоризації, а у 2-й групі (38 пацієнток) – методом кріодеструкції.

Контрольну групу, отриману методом випадкового вибору, склали 18 жінок з ПВІ, у яких були відсутні клініко-морфологічні зміни епітелію шийки матки та інша гінекологічна патологія.

На передопераційному етапі усім пацієнткам з інфекцією статевих шляхів проводили етіотропну імуномодулюючу терапію, відновлення нормального мікробіоценозу піхви. Пацієнтки усіх груп в якості етіотропної терапії отримували противірусне лікування препаратом «Аллокін-альфа» по 1,0 підшкірно через день № 6.

Лазерну вапоризацію проводили за допомогою лазерного коагулятора «Ліка-хірург» (довжина хвилі 940 нм,  вихідна потужність 18-20 Вт). Патологічну ділянку обробляли безконтактним методом розфокусованим лазерним променем (площа 1 см2). Для знеболення використовували анестезуючий спрей «Лідокаін» 10%. Додаткові методи анестезії не застосовувались.

Використання безконтактного методу лазерного впливу попереджає розвиток глибокого коагуляційного некрозу і виникнення кровотеч, сприяє скороченню строків загоєння та запобігає утворенню рубцевих деформацій, що особливо важливо при операціях на шийці матки у жінок репродуктивного віку, в тому числі тих, які не народжували.

Кріодеструкцію уражених ділянок епітелію виконували за допомогою автономного кріохірургічного апарату «Кріотон-3» зі змінними наконечниками, робоча поверхня яких відповідала зоні ураження. Процедуру проводили двома циклами по 50-90 секунд кожен. Температура аплікатора при контакті з тканиною досягала значення -170°С.

Оперативні втручання проводились з 4-го по 10-й дні менструального циклу, що гарантувало профілактику шийкового ендометріозу та створювало оптимальні умови для регенерації, враховуючи природній гормональний фон.

У післяопераційному періоді жінкам рекомендувалось протягом 2-х тижнів уникати важких фізичних навантажень, теплових процедур (сауна, гаряча ванна), купання у басейні та відкритих водоймах, 4 тижні після проведення операції утримуватись від статевих контактів, при наступній менструації не застосовувати гігієнічні тампони.

Проведення кольпоскопічного дослідження дозволяло прослідкувати динаміку протікання післяопераційного періоду. Цитологічні дослідження проводились усім пацієнткам до надходження у стаціонар традиційним методом із забарвленням за Папаніколау та методом рідинної цитології.

Контрольні огляди поводили через 1, 3 і 6 місяців. Через 6 місяців усім пацієнткам поводили розширену кольпоскопію та цитологічні дослідження.

Статистична обробка результатів дослідження була виконана за допомогою тестового аналізу категоріальних даних, де визначалась частота, з якою зустрічаласькожна ознака, в абсолютних числах та їх процентному вираженні.


Результати та їх обговорення

Під час контрольного огляду через 1 місяць у клінічних групах жінок з ЦІН І був відзначений позитивний ефект лікування незалежно від локалізації патологічного процесу. Причому повна репарація була досягнута у 12 (35,3%) пацієнток 1-ї групи після лазерної вапоризації та у 2 (5,3%) пацієнток 2-ї групи після кріодеструкції. Повна репарація характеризувалась формуванням нормального (багатошарового плоского) епітелію шийки матки.

В усіх жінок 1-ї групи після лазерної вапоризації відторгнення струпу відбувалось на 8-11-у добу після проведення операції. Крім того, 11 (32,3%) пацієнток відзначали неінтенсивні тягнучі болі в нижній частині живота і 8 (23,5%) пацієнток – наявність білувато-коричневих виділень протягом 2-3-х тижнів. Поява виділень була обумовлена відторгненням коагуляційної плівки.

У 2-й групі, де лікування ЦІН І проводилось методом кріодеструкції, в усіх 38 (100%) пацієнток протягом 20 днів спостерігались рясні водянисті виділення, потім інтенсивність виділень поступово знижувалась. Повністю виділення припинялись через 24-31 дні. Після проведення кріодеструкції болі були відзначені у 17 (44,7%) пацієнток, що змушувало застосовувати знеболення у вигляді ін’єкцій або таблетованих препаратів.

Під час проведення контрольної кольпоскопії в 1-й групі пацієнток, яким була проведена лазерна вапоризація, середній строк повної епітелізації склав 41,3±11,2 діб. Однією з особливостей репаративних процесів після лазерного впливу, виявленої під час кольпоскопії, є виражена васкуляризація поверхні, яка епітелізується. Серед пацієнток 1-ї групи у 3 (8,8%) випадках спостерігалось утворення рубців в зоні лазерного впливу. Це пояснювалось двома факторами:

-     велика площа ураження, на якій важче забезпечити достатню глибину лазерного впливу;

-     недотримання пацієнтками особливостей ведення післяопераційного періоду (зокрема, ранній статевий контакт).

Після повторного огляду (розширена кольпоскопія, цитологічне дослідження) через 3 місяці даним пацієнткам було проведене повторне лазерне оперативне втручання.

У пацієнток 2-ї групи після кріодеструкції середній строк епітелізації склав 60,4±12,0 суток. Рубцеві зміни спостерігались в 5 (13,2%) випадках. Повторне хірургічне втручання методом лазерної вапоризації довелось виконати 4 (10,5%) пацієнткам 2-ї групи.

Бактеріологічне дослідження, проведене через 60 діб після операції, виявило, що внаслідок лазерного впливу не відбулось ніяких порушень нормального біоценозу піхви (запальний тип мазку, дисбіоз, кандидоз). Навпаки, чистота вмісту піхви в усіх пацієнток 1-ї групи (34 жінки) після лазерного втручання значно покращилась і відповідала після операції ІІ та ІІІ ступеням, тоді як нормальний біоценоз піхви серед пацієнток 2-ї групи (після кріодеструкції) спостерігався лише в 22 (57,2%) випадках.

Цитологічне дослідження раневого екссудату із заднього склепіння піхви проводилось на 30-у та 60-у добу після операції. На 30-у добу у пацієнток 2-ї групи (після кріодеструкції) діагностували запально-регенеративний тип мазку: нейтрофіли – 60-70%, лімфоцити – 25%, макрофаги, моноцити і фібробласти – 10-15%. У пацієнток 1-ї групи на цей період визначався переважно регенеративний тип мазку, який характеризувався зниженням кількості нейтрофілів до 40-50%. На 60-у добу після операції у пацієнток обох груп визначався регенеративний тип мазку.

Внаслідок проведеного дослідження було виявлено, що ураження шийки матки були асоційовані з ВПЛ-інфікуванням, яке у 77,8% випадків протікало як моноінфекція. Переважало (80,5%) ураження шийки матки 16, 18, 31 та 33 типами ВПЛ, які прийнято вважати канцерогенними [9]. Низькоонкогенні типи ВПЛ (6 та 11) при ураженнях шийки матки склали лише 19,5%. Як відомо, найбільш агресивними є асоційовані інфекції, в результаті хронізації процесу, з формуванням стійких, неспецифічних патологічних змін цервікального епітелію та прогресуючим дисбалансом локальних імунних реакцій [6, 7]. В нашому дослідженні при цервікальній неоплазії ВПЛ-інфекція мала асоційований характер в 22,2% випадків.

У пацієнток з ВПЛ у вигляді моноінфекції відзначалась більш швидка позитивна динаміка. Методом ПЛР лише в однієї хворої після проведеного лікування було виявлено ДНК ВПЛ. В жодної пацієнтки не спостерігалось яких-небудь побічних або алергічних реакцій на застосування препарату «Аллокін-альфа», але більша частина пацієнток відзначали больові відчуття під час його підшкірного введення.


Висновки

Результати застосування лазерного коагулятора «Ліка-хірург» у комбінованому лікуванні ЦІН І, асоційованої з ВПЛ, свідчать про високу ефективність даного методу (скорочення строків повної епітелізації, відсутність патологічного впливу на біоценоз піхви) при мінімальній кількості побічних ефектів, порівняно з кріодеструкцією.
Метод лазерної коагуляції добре переноситься пацієнтками, забезпечує високі темпи епітелізації, його застосування практично не супроводжується больовими відчуттями та виділеннями. Вивчення строків повної епітелізації показало значно більшу швидкість репарації епітелію шийки матки у пацієнток після лазерної вапоризації, порівняно з кріодеструкцією.
Застосування препарату «Аллокін-альфа» дозволяє прискорити процес одужання та скоротити кількість рецидивів.


Література

  1. Вакуленко Г.А.Ключевые звенья патогенеза рака шейки матки, определяющие клинические перспективы / Г.А. Вакуленко, Е.П. Манжура, И.Б. Щепотин // Здоровье женщины – 2006. – №2 (26). – С. 202–206.
  2. Волошина Н.Н.Комплексное криохирургическое лечение фоновых заболеваний шейки матки при папилломавирусном инфицировании / Н.Н. Волошина, Н.С. Луценко // Проблемы криобиологии. – 1998. – №2. – С. 64–67.
  3. Дамиров М.М. Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных лейкоплакией шейки матки / М.М.Дамиров, А.С.Бушкова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Красноярск, 2011.- вып.17.- С.198-205.
  4. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. Москва: Бином, 2011.- 320с.
  5. Зуев В.М. Применение лазерного излучения для лечения патологии шейки матки. Глава в монографии: Заболевания шейки матки влагалища и вульвы (Клинические лекции). / Под. ред. B.Н.Прилепской. М. Медпресс, 2000. - 432с.
  6. Онкологический  потенциал различных патологических состояний шейки матки / Н. Л. Овсянкина, Н. Ю. Мелехова, А. Н. Иванян [и др.] // Журнал акушерских и женских болезней. – 2006. – T.L.V. – Выпуск 3. – С. 17–19.
  7. Потапов В.О., Шпонька О.В. Досвід медикаментозного лікування високоонкогенної ВПЛ-інфекції шийки матки / В.О. Потапов, О.В. Шпонька // Здоровье женщины. - 2010. - Т.53. - №7. - С. 198-200.
  8. Роль иммуномодулятора Аллокин_альфа в комплексном лечении папилломавирусных поражений шейки матки / Гайдуков С.Н., Петряева М.А., Клюс О.С., Комисарова О.Н. // ТerraMedica. – 2007. - №2 (46). – С. 44–46.
  9. Эктопия шейки матки и папилломавирусная инфекция / Н. Л. Овсянкина, Н. Ю. Мелехова, А. Н. Иванян, А. Л. Чернякова // Обзоры по клинической  фармакологии и лекарственной терапии. – 2011. – Т. 9.  №3. – С. 76–79.
  10. Obstetric outcomes after conservative treatment for intra-epithelial or early invasive cervical lesions: a systematic review and meta-analysis of the literature / Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P [et al.] // Lancet. – 2006. – Vol.367. – P.489–498.
  11. Tyring S.K.Human papillomavirus infections: epidemiology, pathogenesis, and host immune response / S.K. Tyring // J. Amer. Acad. Dermatol. — 2000. — Vol. 43. — P. 218–226.

    *Использование материалов статьи возможно только со ссылкой на литературный источник или наш сайт (www.fotonikaplus.com.ua). В ином случае будет иметь место нарушение авторских прав.

front-device