Порівняльний аналіз результатів використання високоінтенсивного лазерного випромінювання та електрокоагуляції під час лапароскопічної холецистектомії при деструктивних формах гострого калькульозного холециститу

Лазерная хирургия / Материалы научно-практической конференции "Внедрение современных инновационных технологий при малоинвазивных лазерных вмешательствах: клинические, экономические и технические аспекты". - Черкассы, 2014. - С. 126

Порівняльний аналіз результатів використання високоінтенсивного лазерного випромінювання та електрокоагуляції під час лапароскопічної холецистектомії при деструктивних формах гострого калькульозного холециститу

Базяк А.М., Клочан В.В., Груша  П.К.

Міська лікарня № 2, м. Біла Церква


Частка операцій на печінці, позапечінкових жовчних протоках в загальнохірургічному стаціонарі неухильно збільшується, оскільки на жовчнокам’яну хворобу страждає біля 10% населення. Разом з тим збільшується складність цих втручань, як у відкритій, так і в лапароскопічній хірургії. Перед хірургами стоїть завдання зробити ці операції максимально ефективними та безпечними. Лапароскопічна холецистектомія є золотим стандартом, тому розширюються показання для лапароскопічної холецистектомії при різних формах гострого холециститу. Доля таких операцій у провідних клініках складає 92-96%. Але, незважаючи на переваги малоінвазивних операцій, лапароскопічна холецистекомія має свої особливості та складнощі, одними з яких є виділення жовчного міхура від печінки та оточуючих тканин з послідуючою обробкою лона жовчного міхура, особливо при деструктивних формах гострого холециститу із тривалістю процесу більше 72 годин і при вираженому інфільтративно-спайковому процесі та у пацієнтів з рубцево-зморщеним жовчним міхуром. При проведенні всіх видів операції потрібне розсічення тканини із забезпеченням відмінного гемостазу та мінімальним рівнем ушкоджень навколишніх тканин. Дані операції мають свої специфічні ускладнення, діагностика та корекція яких створює серйозні труднощі: неправильна обробка лона жовчного міхура може бути джерелом  внутрішньочеревної кровотечі, жовчотечі, що веде до жовчного перитоніту. Частота цих ускладнень може досягати від 0,2-14%.
В ендохірургічній практиці для дисекції тканин та забезпечення гемостазу найбільш часто використовують високочастотні електрохірургічні апарати. Переваги електрокоагуляції загальновідомі: простота використання, висока швидкість розтину тканин при роботі в монополярному режимі, достатня надійність гемостазу. Проте її застосування в лапароскопічній хірургії має свої особливості та потенційні проблеми: термічні опіки органів внаслідок як прямого, так і ємнісного пробою електроенергії, феномен тунелізації струму з пошкодженням  сусідніх органів, феномен демодуляції струму з ураженням пацієнта струмом низької частоти, опік пацієнта в ділянці пасивного електрода. Застосування електрокоагуляції супроводжується утворенням великої кількості диму, який значно погіршує видимість операційного поля. Тому високочастотну електроенергію потрібно дуже обережно застосовувати у зонах розташування життєво важливих структур та великих судин. За даними вітчизняних та закордонних авторів, частота електрохірургічних ускладнень при лапароскопічних втручаннях знаходиться в межах від 0,5 до 12%. У зв'язку з цим проблема вибору оптимальної методики фізичного впливу на тканини при виконанні ендоскопічних операцій залишається на сьогоднішній день досить актуальною. На думку ряду дослідників, вельми перспективним видається використання високоінтенсивного лазерного випромінювання для дисекції та коагуляції тканин.

Мета дослідження: обґрунтувати можливість використання високоінтенсивного лазерного випромінювання з довжиною хвилі 940 нм для видалення жовчного міхура з оточуючих тканин та обробка його лона при виконанні лапароскопічної холецистектомії при деструктивних формах гострого холецисттиту.

Матеріли та методи

За 2013 рік у лікарні проведено 166 лапароскопічних холецистектомій при гострому калькульозному  холециститі. Всі пацієнти були розділені на дві групи. В першу групу (основну) увійшли 52 хворих, яким при лапароскопічному втручанні використовували високоінтенсивне лазерне випромінювання. Другу групу (контрольну) склали 114 пацієнтів, яким була проведена лапароскопічна холецистектомія з використанням монополярної електрокоагуляції. Вік хворих коливався від 24 до 82 років, склавши в середньому в основній групі 58,4±8,2 років, в контрольній – 62,4±12,2 роки. В обох групах переважали жінки: 48 пацієнтів в основній групі і 102 – в контрольній.
Пацієнтам контрольної групивиконувалась типова лапароскопічна холецистектомія з використанням монополярної електрокоагуляції за допомогою коагулятора «Erbotom ICC 200»в стандартному режимі.
В основній групі застосовували високоінтенсивне лазерне випромінювання довжиною хвилі 940 нм (лазерний коагулятор «Ліка-хірург») в імпульсному режимі 10/50 та 50/50 потужністю 10-20 Вт з безконтактним методом впливу для дисекції тканин і безперервний режим потужністю 5-15 Вт для коагуляції. У ході експерименту було доведено, що дані режими лазерного випромінювання забезпечують найбільшу швидкість дисекціі та надійний гемостаз при мінімальному термічному пошкодженні навколишніх тканин. При технічних труднощах під час виділення жовчного міхура з оточуючих інфільтративно-змінених та спайкових тканин у проблемних зонах воріт печінки дисекція проводилась ендоскопічними ножицями без застосування електрокоагуляції з подальшою обробкою діодним лазером.  
Обробку лона жовчного міхура проводили через лапароскопічний порт D=5мм, розташований в правому підребір’ї по середньо-ключичній лінії, безконтактним методом (відстань між кінцем світловоду та коагульованою поверхнею становила 8-16 мм), круговими рухами від центру до периферії спіралеподібно, починаючи з інтенсивно кровоточивих ділянок, а потім і на всю раньову поверхню від краю до воріт печінки до досягнення повного гемостазу.
При  деструктивних формах гострого холециститу під час виділення жовчного міхура від печінки, фіксовані некротичні фрагменти його задньої стінки залишали в печінковому лоні з подальшою лазерною коагуляцією залишених фрагментів до повної ліквідації слизової оболонки міхура. Всі оперативні втручання завершувались постановкою ПХВ дренажу в підпечінковий простір та  введенням антибіотиків.

Результати та їх обговорення

Таблиця 1

Порівняльний аналіз пацієнтів основної та контрольної груп

п/п

Показники

Основна група
(лазерна коагуляція)

Контрольна група
(електрокоагуляція)

1

Кількість пацієнтів

52

114

 

Жінки

48

102

Чоловіки

4

8

2

Тривалість операції (хвилин)

64

55

3

Післяопераційна гіпертермія (С)

1 доба

37,5

37,9

2 доба

37,3

37,4

3 доба

36,8

37,2

4

Тривалість гіпертермії (діб)

2,8

3,6

5

Лейкоцитоз (×109 /л)

1 доба

9,2

9,8

2 доба

8,8

8,8

3 доба

8,2

8,4

6

Об’єм виділення по дренажу за 1 день (мл)

20,4

45,6

7

Тривалість дренування черевної порожнини (діб)

1,8

2,4

8

Відновлення функцій кишківника (поява стулу)

2,2

2,8

9

Прийом знеболюючих у п/о періоді

2,8

3,2

10

Відновлення фізичної активності (діб)

1

1

11

Тривалість стаціонарного лікування (діб)

4,9

5,2

Таблиця 2

Аналіз післяопераційних ускладнень

п/п

Ускладнення

Основна група
(лазерна коагуляція)

Контрольна група
(електрокоагуляція)

1

Гематома підпечінкового простору

-

1

2

Білома підпечінкового простору

-

1

3

Інфільтрат  п/о рани

2

4

4

П/о летальність після ЛХЕ

-

-

5

Відсоток ранніх п/о ускладнень

3,84

5,26

6

ПХЕС (через 1 місяць)

2

5

При аналізі інтраопераційного періоду в контрольній групі лапароскопічна холецистектомія супроводжувалась технічними труднощами. Під час виконання електрохірургічного гемостазу дуже часто робоча частина інструменту прилипала до коагульованої поверхні з наступним відривом струпу і відновленням кровотечі. Також на поверхню інструменту налипала велика кількість коагульованих речовин, що порушувала контакт між інструментом та тканинам. Велика задимленість операційного поля  обмежувала видимість та викликала додаткові незручності.
Застосування діодного лазеру позбавляло даних незручностей у зв’язку з безконтактним методом дії. Але мало місце деяке засліплення яскравими спалахами від лазерного опромінення операційного поля даним видом діодного лазера. Під час операцій виявлене незначне збільшення тривалості коагуляції лазером у порівнянні з електричною дією, що, можливо, зумовлене процесом впровадження даного методу в операцію та налагодженням певних технічних навиків хірурга і персоналу операційної, підбором оптимальних параметрів режиму та дози коагуляції.
В післяопераційному періоді відмічається незначне зменшення лейкоцитозу, гіпертермії та її тривалості, а також зменшення виділень по дренажній трубці при лазерній коагуляції. Функція кишківника також відновлювалась раніше після лазерної коагуляції, яку контролювали появою стулу в післяопераційному періоді (2,2 доба – основна група, 2,8 доба – контрольна). Метод коагуляції на фізичну активність в післяопераційному періоді не впливав, всі хворі піднімались самостійно з ліжка в першу добу після операції. В основній групі пацієнти потребували меншої кількості знеболюючих препаратів. Все це привело до зменшення терміну перебування хворого в стаціонарі з 5,2 (контрольна група) до 4,9 днів (основна група).

Висновки

Виконання лапароскопічної холецистектомії при деструктивних формах холециститу з використанням електрокоагуляції часто супроводжується технічними труднощами. Використання високоінтенсивного лазерного випромінювання з довжиною хвилі 940 нм має такі переваги перед електрокоагуляцією: безконтактність (відсутній ефекту прилипання інструменту до коагульованої поверхні); значно зменшується глибина термічного пошкодження тканин; менша задимленість в зоні операції; немає потенційної небезпеки електрохірургічних ускладнень; забезпечується більш ефективний гемо- та жовчостаз. Післяопераційний період після лазерної коагуляції протікає з меншою ексудативною та лейкоцитарною реакцією. Використання даної методики дозволяє покращити результати лікування, знизити ризик ускладнень та зменшити термін перебування хворого в стаціонарі.
Хоча й зберігається проблема удосконалення методики лазерної коагуляції через високий рівень освітлення операційного поля даним видом лазера, високоінтенсивне лазерне випромінювання з довжиною хвилі 940 нм є ефективною альтернативою  електрокоагуляції при виконанні лапароскопічної холецистектомії при деструктивних формах холециститу.


Література

1. Федоров І.В., Сігал Є.І., Одінцов В.В. Ендоскопічна хірургія. – М., 1998. – 351 с.
2. Відеоендоскопічні втручання на органах живота, грудей та заочеревинного простору / Під ред. А.Є. Борісова. – СПб : Підприємство ЕФА ; «Янус», 2002. – 416 с.
3. Єлісеєнко В.І. Морфологія репаративних процесів при впливі безперервного лазерного випромінювання // Радянська медицина. – 1987. –  № 1. – С. 20-26.
4. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саєнко В.Ф., Ничитайло М.Е. Відеоендоскопічні операції в хірургії та гінекологіі. – Київ: Здоров’я , 2000. – 304 с.
5. Крапівін Б.В., Давидов А.А., Дадаев Р.С. та ін. До питання про поняття «ускладнення ендохірургічних операцій» // Ендоскопічна хірургія. – 2001. – № 6. – С. 3-9.
6. Лазери в хірургії / Під ред. О.К. Скобелкіна. – М:Медицина, 1989. – 256 с.
7. Федоров І.В., Попов В.Я. Електрохірургія в лапароскопії. – М.: 2003. – 70 с.
8. Пантьо В.І., Шимон В.М. Лазерне випромінювання в клінічній хірургії. – Черкаси,2010. –244 с.
9. Пряхін А.Н. Від науки до практики // Бюлетень сибірської медицини. – 2008. – № 1.
10. Шулейко А.Ч., Воробей А.В., Гришин И.Н. Використання  високоенергетичного лазера «МУЛ-хірург»  в гепатобіліарній хірургії // Арсмедіка. – 201. – №3. – С. 17-25.


*Использование материалов статьи возможно только со ссылкой на литературный источник или наш сайт (www.fotonikaplus.com.ua). В ином случае будет иметь место нарушение авторских прав.

front-device